甲状腺功能减退诊治指南课件.ppt

成人甲状腺功能减退症诊治指南甲状腺功能减退诊治指南推荐分级 推荐级别证据级别 A强力推荐循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊B推荐循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊C推荐基于专家的意见D反对推荐基于专家的意见E反对推荐循证证据良好,不能改善健康结局或弊大于利F强力反对推荐循证证据肯定,不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利I 不做推荐或不做常规推荐推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾, 利弊无法评判甲状腺功能减退诊治指南目录甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况甲状腺功能减退诊治指南 由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征甲状腺功能减退症定义定 义甲状腺功能减退诊治指南甲状腺功能减退症分类临床甲减(overt hypothyroidism) 亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)分 类推荐级别推荐内容C根据 TSH 水平，将亚临床甲减分为两类：轻度亚临床甲减 ( TSH 10 mU /L) 重度亚临床甲减 ( TSH 10mU /L) 甲状腺功能减退诊治指南甲状腺功能减退症病因甲状腺功能减退症病因原发性甲减 p占全部甲减的约99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢 I 治疗三大原因占90%以上中枢性甲减或 继发性甲减 p由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减 消耗性甲减 p因为D3 代偿性活性增加而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减甲状腺激素抵抗综合征 p分为全身型、选择性垂体型和选择型外周型p由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减131甲状腺功能减退诊治指南目录甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况甲状腺功能减退诊治指南甲减的症状 症状 早期：可以没有特异症状 典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、 关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、 不孕 两大特点 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主甲状腺功能减退诊治指南甲减的体征 典型体征 表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍, 面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕, 皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、 手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥, 跟腱反射时间延长,脉率缓慢。

其他 少数病例出现胫前黏液性水肿； 本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭； 重症患者可以发生黏液性水肿昏迷；甲状腺功能减退诊治指南目录甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况甲状腺功能减退诊治指南pTT3、TT4主要反映结合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果增高妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加吩噻嗪、三苯氧胺等家族性白蛋白异常升高减低睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹灵及其衍生物遗传性TBG减少生长激素、利福平等影响TT4、TT3的因素甲状腺功能减退诊治指南p血清中98% 的rT3 与血清甲状腺素结合球蛋白(TBG) 结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3 的浓度p在通常情况下，rT3的浓度与TT3 和TT4 的变化平行增高重度营养不良各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)丙硫氧嘧啶糖皮质激素普萘洛尔胺碘酮等药物碘造影剂影响反T3(rT3 )的因素甲状腺功能减退诊治指南血清促甲状腺激素(TSH)测定血清TSH 是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗监测的主要方法TSH 每天都会在均值的50% 左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH 的变异率达40% TSH 最低值出现在傍晚，睡眠时最高。

鉴于此，血清TSH 水平在正常范围的40% 50% 波动时并不能反映甲状腺功能的变化甲状腺功能减退诊治指南影响TSH的非甲状腺因素急性疾病p会导致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH 水平可低于0.1 mIU/ L，且FT4低于正常非甲状腺疾病的 恢复期pTSH 可升高到正常水平以上，但通常低于20mIU/ L妊娠p在妊娠早期，由于HCG 对甲状腺的刺激作用，血清TSH会明显下降，在妊娠中期TSH 恢复到正常水平口服贝沙罗汀(Bexatotene) p几乎均可导致永久性中枢性甲减神经性厌食症pTSH、FT4 的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者由于分泌无生物活性的TSH 异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减pTSH 会轻度的升高，通常不会高于6 或7 mIU/ L 甲状腺激素抵抗p甲状腺激素及TSH 均升高甲状腺功能减退诊治指南p甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等)的主要指标，一般认为TPOAb 的意义较为肯定TPOAb 阳性伴血清TSH 水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤TPOAb 阳性与甲减有明显相关，在亚临床甲减人群中，高滴度TPOAb 水平有助于预测向临床甲减的进展TgAb 在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性不如TPOAb， 在TSH 升高而TPOAb 阴性者应该检测TgAbTPOAb和TgAbTPOAbTgAb甲状腺功能减退诊治指南其他检测指标p轻、中度正细胞正色素性贫血p血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油升高p血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高，但肌红蛋白升高并不明显p血同型半胱氨酸增高p严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可能与TRH 分泌增加有关甲状腺功能减退诊治指南甲减的诊断推荐级别推荐内容A血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标甲状腺功能减退诊治指南甲减的诊断流程图甲状腺功能减退诊治指南目录甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况甲状腺功能减退诊治指南原发性甲减的治疗目标及时长治疗目标推荐级别推荐内容A甲减的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4 值维持在正常范围治疗时长一般需要终生替代有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道甲状腺功能减退诊治指南甲减的治疗药物治疗药物推荐级别推荐内容A左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物E干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物 FL-T3不推荐作为甲减的首选或单独使用I不推荐常规使用 LT4 /LT3 联合用药治疗甲减 甲状腺功能减退诊治指南L-T4的治疗方案推荐级别推荐内容A甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的 病情、年龄、体重,要个体化 A甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化 甲状腺功能减退诊治指南L-T4的治疗方案50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25 50g 开始，每天1次口服，逐渐增量，每次增加25g，每间隔4 6 周测定血清TSH 及FT4，根据TSH 及FT4水平调整L-T4 剂量，直至达到治疗目标患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50 200g，平均每日125g，如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6 1.8g儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0g老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0g妊娠时的替代剂量需要增加30% 50%甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2g，以抑制TSH 到防止肿瘤复发需要的水平甲状腺功能减退诊治指南治疗监测指标推荐级别推荐内容B补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4 6 周的时间，在治疗初期，每间隔4 6 周测定血清TSH 及FT4，根据TSH 及FT4水平调整L-T4 剂量，直至达到治疗目标。

治疗达标后,至少需要每6 12个月复查1次上述指标甲状腺功能减退诊治指南L-T4的服用方法p晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用p从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时推荐级别推荐内容AL-T4与其他药物的服用间隔应当在4 小时以上 甲状腺功能减退诊治指南影响T4 的吸收和代谢因素 肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、 氯喹等 影响T4 吸收的因素加速L-T4 清除的药物甲状腺功能减退诊治指南目录甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况甲状腺功能减退诊治指南甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减 妊娠与甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺功能正常病态综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能减退诊治指南亚临床甲减诊断与分类其中轻度亚临床甲减占90% 推荐级别推荐内容A亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，需2 3个月重复测定TSH及FT4、TT4 水平，TSH 升高且FT4、TT4 正常，方可诊断亚临床甲减推荐级别推荐内容C根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类: 轻度亚临床甲(TSH10mIU/L)和重度亚临床甲减 (TSH逸10mIU/L)亚临床甲减的诊断亚临床甲减的分类甲状腺功能减退诊治指南排除其他原因引起的血清TSH 增高pTSH 测定干扰：被检者存在抗TSH 自身抗体p甲状腺功能正常病态综合征的恢复期p20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH 增高(5 10 mIU/ L)p肾功能不全p糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH 增高p生理适应：暴露于寒冷9 个月，血清TSH 升高30% 50%甲状腺功能减退诊治指南亚临床甲减的治疗p70 岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗老年轻度亚临床甲减患者，由于缺乏大规模的多中心前瞻性研究，其临床获益 存在不确定性，因此建议密切随访观察，治疗应谨慎选择推荐级别推荐内容B重度亚临床甲减(TSH10mIU/ L)患者，建议给予L-T4 替代治疗C轻度亚临床甲减(TSH妊娠期参考值上限，且FT4 妊娠期参考值上限，且FT4在正常范围推荐级别推荐内容A根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减甲状腺功能减退诊治指南妊娠期甲减的治疗p治疗的剂量要根据TSH 水平决定:TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量每天50gTSH8.0 mIU/ L，L-T4的起始剂量每天75gTSH10 mIU/ L， L-T4 的起始剂量每天100g推荐级别推荐内容A妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发 育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗AL-T4是治疗妊娠期甲减的首选药物A妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量 治疗,TSH尽快达标B既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用L-T4治疗，调整L-T4剂量，使TSH 在正常范围，最好TSH正常参考范围上限，不考虑TPOAb 是否阳性，应开始使用L-T4 治疗甲状腺功能减退诊治指南妊娠期甲减治疗监测p产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L-T4，根据一般人群TSH 和FT4 参考范围调整L-T4剂量推荐级别推荐内容B血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每 4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6周一次B临床甲减患者产后L-T4剂量恢。