中医诊断学讲稿(熊丽辉）.pdf

中医诊断学熊丽辉72学时讲稿目录绪论-003第一章问诊-006第二章望诊-027第三章舌诊-051第四章闻诊-061第五章脉诊-067第六章八纲辨证-080第一节八纲基本证候-080第二节八纲证候间的关系-084第七章病性辨证-087第一节辨阴阳虚损证候-087第二节辨气血证候-087第三节辨津液证候-093第八章脏腑辨证-095第一节辨心病证候-096第 二 节 辨 肺 病 证 候-100第三节脾胃病辨证-104第四节辨肝病证候-107第五节辨肾病证候-112第六节辨腑病证候-115第七节脏腑兼病辨证-120绪 论诊，诊察，了解；断，分析判断诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患疾病、证作出概括性判断中医诊断学：中医诊断学是根据中医学理论，研究如何诊察病情，判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科诊察病情一四诊、判 断 病 种 一 辨 病L中医诊断体系辨别证候一辨证一、中医诊断学的主要内容（本书）主要包括诊法，辨证、诊断综合运用和病案书写等内容1.诊法：主要包括望、闻、问、切四种诊法，它们是中医诊察收集病情资料的基本方法。

医宗金鉴四诊心法要诀：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参工望诊：医生运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常表现，了解病情的诊察方法闻诊：医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、暧气、肠鸣等声音及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法如有机磷中毒会有大蒜味，消渴重症有烂苹果味问诊：是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解病者的各种病态感觉和疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法切诊：是医生用手指触按病人的动脉脉搏及肌肤、胸腹、手足、腌穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，以了解病情的诊察方法四诊所收集的资料包括症状、体征和病史症状:指病人主观感到的痛苦或不适如头痛、头晕等体征：客观能检测出来的异常征象，如舌红，脉滑等二者又统称为症状2.诊病：即辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断病名：是对疾病全过程的特点与规律所作的抽象与概括，是疾病的代名词如消渴、感冒、胸痹等是狭义的、具体的病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容3.辨证：证：是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括，是对疾病当前本质所作的结论。

证名：对疾病当前阶段的病位、病性等本质概括一个诊断名称为证名如阴虚证，阳虚证等证候：是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候证型：临床较为常见、典型、证名规范的证，称为证型辨证：是在中医理论指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程症、证、病的区别4.病案：即病历，古称诊籍是临床有关诊疗情况的书面记录二、中医诊断的基本原理 素 问 阴 阳应象大论曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆1.司外揣内外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质就是说通过诊察其反映于外部的现象，便有可能测知内在的变动情况如面色苍白，为心血虚，因为心主血脉，其华在面2.见微知著微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体情况见微知著是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况灵 枢 五色指出不同部位提示不同脏腑的病变3.以常衡变常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化三、中医诊断的基本原则1.整体审察：（1）人是一个有机整体，内在脏腑与体表形体官窍之间是密切相关的，它们在病理情况下亦相互影响。

五 脏（中心）六 腑（表里）通过经络 外连体表、四肢、百骸（2）人与环境亦是一个有机整体，整个人体受到自然环境和社会环境的影响2.诊法合参：即四诊并重，诸法并用，综合收集病情资料3.病证结合：即辨病与辨证相结合辨病：侧重于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质重视疾病的基本矛盾辨证：侧重于从疾病当前的表现中判断病变的病位、病性抓住当前的主要矛盾四、中医诊断学的发展简史1.公元前五世纪，医家扁鹊发明诊脉，是诊断学的基础2.黄帝内经诊法上涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等内容，从理论上对辩证学的形成和发展奠定了基础3.难经认为望、闻、问、切四诊是一种神圣工巧的技能提出独取寸口的诊脉方法4.汉代：西汉名医淳于意创立“诊籍”，开始病人的姓名、居址、病状及方药等，作为诊病的原始资料东汉张仲景，公认为辨证论治的创始人，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机结合起来5.晋代：王叔和所著 脉经集汉以前脉学之大成，为我国现存最早的脉学专著6.隋代：巢元方编撰的 诸病源候论是我国第一部论述病源与病候诊断的专著7.宋代陈无择的 三因极一病证方论是病因辨证理法比较完备的著作8.南宋施发的 察病指南是诊法的专著，并绘脉图，以图示脉，颇具特色。

9.元代：敖 氏 著 点点金及 金镜录，为论舌的第一部专著1 0.明李时珍的 濒湖脉学，取诸家脉学之精华，详述二十七脉，本 书 介 绍2 8种脉象1 1 .清代：张 登 所 辑 伤寒舌鉴载 有 舌 图1 2 0幅；清 叶 天 士 外感温热篇创温病的卫气营血辨证；清 吴 鞠 通 温病条辨创温病的三焦辨证近1 0 0年来，在四诊的客观化、辨证学原理的研究上，进行了大量的实验研究，同时运用声学、光学、磁学、电学、生物医学工程以及计算机等多学科进行综合研究，也取得了 一些新的成就和苗头五、学习方法首先，要熟练掌握中医学的基本理论;其次，要不断地临床实践；第三，要学会辨证思维的方法上篇诊法 难经六十一难说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”第 一 章 问 诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法素问三部九候论说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各且循其脉”一、问诊的意义最真、最全、最早、及时了解病人的思想动态二、问诊的方法1.环境要安静适宜2.态度要严肃和蔼3.不用医学术语询问4.避免资料片面失真5.重视主诉的询问6.危重病人抢救为先第一节问诊的内容问诊的内容主要有：一般情况 主诉 现 病 史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状）既 往 史 个 人 生 活 史 家 族 史一、一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。

二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间如：四肢关节游走性疼痛1个月；又如：发热、咳 嗽3天由于主诉通常是病人的主要痛苦、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在因此，具有重要的诊断价值询问主诉注意三点：1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊3.主诉不等于疾病的病名4.主诉简明扼要，一般少于20字三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问1.发病情况主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用2.病变过程医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义3.诊治经过有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。

所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考4.现在症状问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容,将另列一节专门讨论四、既往史既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据如体质素弱者，病情多为虚证；中风病人既往多有眩晕病史，“肝病”则可有“传脾”的症状既往史包括：1.过去一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病2.传染病史、预防接种史、过敏史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现五、个人生活史主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育生活经历医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关精神情志人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。

饮 食 起 居“病从口入”，盐摄入过多，是高血压的易患因素素嗜肥甘者，多形体肥胖，病痰湿嗜酒无度，易患酒精中毒性疾病婚 姻 生 育 对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产六、家族史家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因这是由于某些遗传性疾 病，常 与 血 缘 关 系 密 切；有 些 传 染 性 疾 病，如 肺 熔 等，与 生 活 接 触 有 关第二节问现在症问 现 在 症 是 询 问 病 人 就 诊 时 所 感 受 到 的 痛 苦 和 不 适，以及与病情有 关 的 全 身 情 况现 在 症 状，是 辨 证 的 重 要 依 据，是 重 要 的 病 情 资 料明 代 医 学 家 张 景 岳 十 问 歌 ，内 容言简意赅，可 作 问 现 在 症 的 参 考，但 并 不 准 确在 实 际 问 诊 中，还 必 须 根 据 病 人 的 具 体 病 情 灵 活 而 重 点 地 询 问，不能千篇一律地机械套问。

一、问寒热问寒热，是 询 问 病 人 有 无 怕 冷 或 发 热 的 感 觉1.寒：指 病 人 自 觉 怕 冷 的 感 觉临 床 上 有 恶 风、恶 寒 和 畏 寒 之 分恶 风，病 人 遇 风 觉 冷，避 之 可 缓 者多 见 于 伤 风恶 寒，是 病 人 自 觉 怕 冷，多 加 衣 被 或 近 火 取 暖 仍 不 能 解 其 者多见于实寒证畏 寒，是 病 人 自 觉 怕 冷，多 加 衣 被 或 近 火 取 暖 能 够 缓 解 者多见于虚寒证2.热：指 发 热，包 括 病 人 体 温 升 高，或 体 温 正 常 而 病 人 自 觉 全 身 或 局 部 发 热寒 热 产 生 的 机 理：病 邪 性 质、阴 阳 盛 衰问 寒 热 可 知 病 邪 性 质 或 阴 阳 的 盛 衰内经“阳 盛 则 热，阴 盛 则 寒”张景岳：“阴阳 不 可 见，寒 热 见 之”)恶寒发热【概 念】病 人 恶 寒 与 发 热 同 时 出 现意义】见 于 外 感 表 证外 邪 袭 表，影 响 卫 阳“温 分 肉”的 功 能产 生 原 因】肌 表 失 煦，则 恶 寒；正 气 奋 起 抗 邪，正 邪 相 争 则 发 热。

分 型】根 据 恶 寒 发 热 的 轻 重 不 同 。