急性心梗诊断误区幻灯片.ppt

急性心梗诊断误区道县人民医院 金凌皎 一、误诊概况 • 急性心肌梗死由于心肌坏死程度不一，发病前心 脏的情况不同、有无糖尿病、高血压及其他并发 症以及患者的年龄、性别等因素，临床表现常是 形形色色，再加病情变化迅速，致使相当数量的 急性心肌梗死容易发生误诊和漏诊以往心肌梗 死的误诊率相当高，20世纪80年代Johnson报道 ，急性心肌梗死的误诊率为40％，陈旧性心肌梗 死的误诊率为60％，l987～1993年总结国内1674 例急性心肌梗死病例误诊率在10.3％～54.2％， 平均37％近年来由于诊断意识的提高和诊断技 术的进步，误诊率已较前降低，估计在20％～30 ％误诊的情况• 急性心肌梗死误诊的情况不外乎：①将急 性心肌梗死误诊为其他疾病；②将其他疾 病误诊为急性心肌梗死；③引起急性心肌 梗死的一些罕见病因发生误诊其中由于 症状不典型和(或)心电图改变不典型将急性 心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见，另 一方面，将其他疾病误诊为急性心肌梗死 者也时有所见，要特别警惕将急腹症误诊 为急性心肌梗死二、常见的诊断误区(一)由于症状不典型而发生误诊1、以晕厥为首发症状 • 大约l0%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发 症状，晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状 ，也可能无明显不适，后一类患者常易发 生漏诊。

晕厥发生的机制可能由于一过性 心排血量急剧下降引起脑缺血，更可能的 机制是守于严重的心动过缓或快速性心律 失常(室速、室颤)导致心排血量急剧减少 笔者多次见过以晕厥为首发症状的急性心 肌梗死，下举一例晕厥为首发症状 （实例）• 48岁男性，医生，晨起巡视病房时突觉头 晕随即晕倒不省人事，1～2min清醒，描记 心电图示窦性心动过缓，心率30次／分， Ⅱ、III、aVF导联ST段直线状抬高提示超急 期下壁心肌梗死以后心电图演变和心肌 酶变化完全符合急性心肌梗死 2、以急性左侧心力衰竭为主要症状• 54岁男性，工人，突然发作上腹部不适、恶心呕 吐2次，到厂保健站求诊，诊断为急性胃炎，给予 静脉输液，输液半小时左右患者发作呼吸困难、 咳嗽、咳粉红色泡沫样痰查体：患者呈端坐呼 吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音 描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，抢救无 效半小时后死亡 • 该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状，但以 急性左侧心力衰竭为主要临床表 现3、以上腹部不适为主要症状 • 不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死，患者常 以上腹部不适、恶心为主要临床表现，容易被误 诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。

• 41岁女性因上腹部不适求诊，描记心电图诊为“非 特异性ST－T改变”，因而误诊为急性消化不良带 制酸药回家回家后不久发生心脏骤停，虽经抢 救脑功能未能恢复而成为“植物人”此例误诊原 因：①临床表现以消化系症状为主要表现；②未 能认识急性下壁心肌梗死的早期心电图改变4、与脑血管意外并存的急性心肌梗 死 • 一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外 并发称为“心脑卒中”，此类患者心肌梗死的 症状常被掩盖，“心脑卒中”治疗极为困难， 预后险恶，识别此种情况十分重要值得 注意的是脑血管意外患者常可出现一些心 电图改变，典型者称为CVA型或尼加拉瀑 布样T波心电图改变，与急性心肌梗死应加 以鉴别另外，脑血管意外患者血清心肌 酶升高一般不明显5．以室性心律失常为主要临床表现 •少数急性心肌梗死患者以室性心动过速(多为单形性持续性)为首发症 状，胸痛症状不明显，急性心肌梗死心电图改变常被掩盖，容易发生 误诊冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见病因临床见 到室性心动过速患者，除对症处理外，还应同时进一步追查病因，如 进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等 • 68岁男性，素患冠心病晨起突然发作心悸、呼吸不畅，入院描记 心电图各导联QRS宽大畸形，心室率l50次／分，窦性P波时隐时现， 心房率约为70次／分，呈房室脱节，诊断为室性心动过速。

给予静注 利多卡因、静滴胺碘酮2h后室性心动过速消失，恢复正常窦性心律， 心电图示V2～V6导联ST段弓背状抬高，血清心肌酶检查也符合急性 心肌梗死的诊断 • 值得注意的是心动过速发作后常可出现多导联T波倒置，称为电张 调整性T波变化，但罕有出现ST段抬高者心动过速发作过后仅有T 波深倒置诊断心肌梗死应持慎重态度，必须有心肌酶增高等支持6．以低血压、休克为主要临床表现 • 一些急性心肌梗死患者以低血压、休克周 围循环衰竭为主要表现对中老年人出现 不明原因的休克，应排除急性心肌梗死的 可能围手术期患者发生急性心肌梗死(多 在手术后头3d内)，胸痛症状多不明显，而 以不明原因低血压、窦性心动过速为主要 表现，心电图改变可不典型，此时诊断主 要依靠系列的心肌酶学检查，特别是CK- MB同工酶、肌钙蛋白7．因疼痛部位变异而发生误诊 • 少数急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外 的部位，如咽部、面颊部、下颌部、肩臂 部等笔者曾见一例老年男性因左下颌部 剧痛求诊，口腔科检查未见明显异常，描 记心电图示急性下壁心肌梗死中老年患 者自鼻尖至肚脐之间任何部位出现不明原 因的突发疼痛，均应排除急性心肌梗死。

8．以突发软弱无力为主要临床表现 • 个别老年急性心肌梗死患者可突然发作软 弱无力，伴有或不伴有出汗对突然出现 肌无力的老年人应及时描记心电图，除急 性心肌梗死外，心电图对引起肌无力的常 见病因，如低血钾、低血钙也可提供诊断 线索 9．反复发作短时间心绞痛的急性心 肌梗死 • 有一些急性心肌梗死患者胸痛发作时间十 分短暂，每次只持续3～5min，有些临床医 生拘泥于心肌梗死的胸痛时间应≥20min， 因而认为此类患者只是发作心绞痛而无心 肌梗死形成笔者多次见到数日问反复发 作心绞痛的患者，仔细追问每次疼痛发作 时间从不超过5min，但描记心电图呈典型 急性心肌梗死的改变 10．以脑栓塞或动脉栓塞为主要临 床表现 • 少数急性心肌梗死患者胸痛不明显或被忽略，而以左室附 壁血栓脱落引起的脑栓塞或动脉栓塞为主要临床表现，下 举一例 • 78岁女性因左侧肢体偏瘫、言语不清入院，描记心电图 示急性广泛前壁心肌梗死，超声心动图见左室前尖部室壁 运动消失，左室附壁血栓形成仔细追问患者于1周前曾 发作胸痛、呼吸不畅，经卫生所静滴药物好转而未来医院 检查 • 大面积前壁心肌梗死体循环栓塞发生率为4％～6％，服 用华法林可使栓塞发生率明显降低，对大面积前尖部心肌 梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者应及早使用抗凝药，不 要待超声心动图探测出左室附壁血栓(需3～5d)再使用， 以免延误治疗时机。

(二)由于心电图改变不典型而发生 误诊• 心电图诊断急性心肌梗死特异性较强，但敏感度 仅为中度20％～30％急性心肌梗死患者心电图 改变不典型，容易发生误诊为提高心电图诊断 急性心肌梗死的敏感性，应注意以下问题：①对 可疑患者应多次反复描记心电图，绝不能因1～2 次心电图阴性而排除急性心肌梗死；②应描记l5 导联(增加V4R、V8、V9 3个导联)或18导联(增加 V3R～V5R、V7～V9 6个导联)，可增加急性心 肌梗死检出率12％；③疑为高侧壁心肌梗死，可 提高l～2肋间描记V4～V6；④认真细致地观察各 波段的变化，前后进行对比1．未能识别急性下壁心肌梗死的早 期心电图改变 • 急性下壁心肌梗死早期的心电图改变可能 不是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，而是其 对应性改变——I、aVL导联ST段压低，T波 倒置(图7—1、图7—2)如对此认识不足， 很容易发生漏诊与误诊急性后壁心肌梗 死早期常表现V2～V3导联ST段明显压低， 低于V4～V6导联；或出现V1、V2导联R波 增高、增宽，S波变浅，T波高耸，如不加 测后壁导联也容易发生误诊图7-1 急性下壁心肌梗死的早期心 电图改变2、未能识别超急期心电图改变而发 生误诊 • 有相当数量的急性心肌梗死患者发病极早 期出现超急期心电图改变，此时可能只有T 波增高，或ST段呈直线状抬高与增高的T波 相融合(图7—3)。

有些医生只熟悉典型的弓 背状ST段抬高，对超急期ST—T改变可能 忽略，因而发生误诊此时是心室纤颤的 高发期，也是溶栓治疗的最好时机，如放 走患者，将产生不可弥补的损失超急期 心电图改变持续时间短暂，继续观察数小 时后ST段将会演变成典型的弓背状抬高冠状动脉造影证实为右冠状动脉近 端阻塞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段未 见明显抬高，I、aVL导联ST段明显 压低，反映对应性改变可早期出现 另外，ST段抬高V1>V2>V3为 右室梗死的特点3、对无Q波心肌梗死缺乏充分认识 • 大约1／3急性心肌梗死发病过程中始终不 出现Q波，既往称为心内膜下心肌梗死，当 前称为无Q波心肌梗死无Q波心肌梗死的 早期改变可能是ST段压低，但也可能是ST 段～时性抬高，随后出现T波深倒置元Q 波心肌梗死的心电图改变有时容易被误诊 为心肌缺血，但其持续时间较长，一般超 过24h，心肌酶增高是其与心绞痛的重要鉴 别依据4、不了解急性心肌梗死演变过程的 一过性“伪正常化” • 急性心肌梗死特别是下后壁心肌梗死演变 过程常可出现一过性伪正常化，此时抬高 的ST段已降至基线，Q波尚未出现，心电 图可能完全正常或仅有T波倒置胸痛发作 24h之后描记心电图无明显改变，应考虑“ 一过性伪正常化’’的可能，此时诊断主要依 靠心肌酶学检查，也可采用二维超声心动 图协助诊断。

另外，继续观察心电图变化 ，可能出现典型改变(图7-4)图7-4 急性下后壁心肌梗死，演变 过程一过性伪正常化• 1)发病数小时内描记，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段抬高，T波增高、增宽，反映急性下壁 心肌梗死，I、aVL、V1～V6导联ST段压低 ，反映对应性改变和后侧壁心肌受累；(2) 发病24h描记，心电图基本恢复正常；(3)发 病第6天描记，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理 性Q波，R波振幅降低，T波倒置，V2、V3 导联呈R型，T波高耸，V5、V6导联R波 振幅降低，T波平坦最后诊断急性下后壁 心肌梗死，充分演变期，侧壁受累5、不了解等位性(等同性)Q波的诊 断意义 • 有些心肌梗死由于面积过小，部位特殊， 常出现一些不典型的心电图改变Q波时间 未达80ms，电压未达到“0.lmV，但出现以 下改变：①QV3>QV4，或QV4>QV5；②Q 波逐渐加深加宽；③R波振幅逐渐降低；④ 胸导联R波逆向递增，如RV41mm（计分为5）；②V1～V3导联 ST段压低≥1mm（计分为3）；③QRS主波向下的导联ST 段抬高≥5mm（计分为2）计分为≥3者诊断急性心肌梗 死的特异性为90%，计分≥2者为80%（图7－5）。

• 安装永久性人工心脏起搏器者发作胸痛后，心电图负向 QRS波群导联ST段抬高>5mm，高度提示急性心肌梗死， 敏感性为53%，特异性为88%7、由于预激图形掩盖心肌梗死图形 • 预激图形常可掩盖心肌梗死图形,使诊断发 生困难采用普鲁卡因酰胺(500mg静滴)或 缓脉灵(阿义吗林)(50mg静注)可阻断旁路传 导，消除预激图形，但对急性心肌梗死患 者应慎用对心电图出现预激图形疑有急 性心肌梗死者诊断应多依靠临床症状、心 肌酶检查和超声心动图检查图7-5左束支阻滞合并急性下壁心肌 梗死(三)由于未掌握诊断急性心肌梗死生 化标志变化的规律而发生误诊• 一些医生不能掌握用于诊断急性心肌梗死 的各种生化标志变化的规律，故不能根据 发病的不同时间测定不同的生化标志，倒 如急性心肌梗死患者发病超过72h，CK-MB 已降至正常，此时应依靠肌钙蛋白(cTn)、 LDH协助诊断；另外，肌钙蛋白十分敏感 ，心肌微小损伤即可出现改变，在一些不 稳定型心绞痛可能升高，用其鉴别心绞痛 与心肌梗死是不可靠的 (四)将其他疾病误诊为急性心肌梗 死• 在急性心肌梗死诊断失误方面多数是“诊断 不足”(under。