冠心病诊疗规范课件.ppt

冠心病的诊断和规范化治疗 冠心病诊疗规范内容介绍u冠心病定义和分类u冠心病诊断常见误区u急性冠脉综合症诊治冠心病诊疗规范冠心病定义u冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称 冠心病冠心病诊疗规范冠心病临床分型uWHO将冠心病分为以下五型：●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置●心绞痛型 ● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常●猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现u现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类冠心病诊疗规范冠心病危险因素（risk factors）u高血压u糖尿病u血脂异常u吸 烟u冠心病家族史者u肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式uA型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人冠心病诊疗规范冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2 supply supplyO2 demand冠心病诊疗规范典型心绞痛的诊断要点•疼痛的部位（有无放射痛）•疼痛的性质•疼痛的持续时间•疼痛的诱发因素•疼痛的缓解因素•有无伴随症状（大汗、濒死感）冠心病诊疗规范胸痛的性质(Compression)•压迫样，闷压感（30-40%）•紧缩、悬吊感（￿10-20￿%）•烧灼样痛（￿10-20￿%）•刺痛，刀割样痛（5-10%）•隐痛（10-20%）•胸部不适（10-20%）冠心病诊疗规范其他可以引起胸痛的疾病 •胸壁疾病•带状疱疹•肋间神经炎•肋软骨炎•胸壁外伤•心血管系统•心肌梗死？•心绞痛？•主动脉夹层？•心包炎？• 肥厚性心肌病•呼吸系统•肺栓塞•胸膜炎•肺癌•气胸•消化系统•膈下脓肿•肝脓肿•脾梗死•急性胃炎•纵隔、食道疾病•食管炎•食管癌•食管裂孔疝•纵隔肿瘤•纵隔炎•神经精神系统•癔病•过度换气综合征冠心病诊疗规范病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？•胸痛的持续时间和诱发因素最重要•若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80％冠心病诊疗规范心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现•胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）•原发于中腹或下腹的疼痛•胸痛范围局限，可以1指尖定位•胸部有触痛或压痛 •持续数小时的胸痛 •持续时间非常短的胸痛<15 s •向下肢放射的疼痛 冠心病诊疗规范冠脉狭窄程度与劳动耐力关系•￿＜50%，无症状•￿50%~75%，中重度体力活动有症状•75%-90%，￿中度体力活动有症状•￿＞90%，￿轻度体力活动或休息会有症状冠心病诊疗规范危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识•没有冠心病危险因素不能排除冠心病•症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性•单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病•没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病冠心病诊疗规范冠心病诊断常见误区￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿通过几个病例来简单诠释一下冠心病诊疗规范第一个误区：过度依赖冠脉造影•知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准• “金色的光芒笼罩一切”•忽略仔细询问病史•不再认真听诊•诊断思维局限于冠心病冠心病诊疗规范Case 1 难治的“劳力型心绞痛”u男性，58yu以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院u活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。

症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查u无高血压和糖尿病史u主管医生也未重视患者查体情况u诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛冠心病诊疗规范Case1 院外心电图：非特异性ST-异常冠心病诊疗规范Case1 院外心脏超声uLV45mmuIVS11mmu左室后壁左室后壁11mmuA/E>1u结论：结论： 1.左室流出道血流速度加快左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退左室舒张功能减退冠心病诊疗规范Case1 外院Holter结果u窦性心律窦性心律u平均心率平均心率78bpm78bpmu偶发房性早搏偶发房性早搏u偶发室性早搏偶发室性早搏冠心病诊疗规范Case1 外院冠脉造影结果和处理u择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄u结论：冠心病 轻度冠脉病变u处理： ● CAG病变不重，无需介入治疗 ●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 ●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查冠心病诊疗规范Case1 外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低未见明显血流灌注减低冠心病诊疗规范Case 1 外院出院后情况u出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛u患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊u门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强u再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音冠心病诊疗规范Case1 我院心脏彩超结果uLV50mmLV50mmu室间隔室间隔19mm19mmu左室后壁左室后壁14mm14mmu左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差64mmHg64mmHgu二尖瓣二尖瓣SAMSAM现象现象冠心病诊疗规范Case1 修正诊断和处理u肥厚性梗阻型心肌病u给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻u近1年来未再发作冠心病诊疗规范Case 1 来带的启示u冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他u不能仅依靠有创检查u查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节冠心病诊疗规范第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病￿哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？冠心病诊疗规范Case 2 体检发现“心肌缺血”•男性 46岁•某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查•无症状、活动耐力很好•高血压病史5年，未服药•血脂正常、血糖正常冠心病诊疗规范Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变•￿￿￿冠心病诊疗规范Case2 就诊经历•在一家地级三甲医院就诊•冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常•告知患者有猝死可能•病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐•心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常冠心病诊疗规范Case2 启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有•可见于其他器质性心脏病•高血压病 心肌疾病 心包疾病•可见于心肌梗死.•可见于电解质紊乱•可见于药物的影响•可见于其他系统疾病病人:胆道、脑•可见于正常人冠心病诊疗规范第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈的“咽喉疼痛” u男性，42岁u主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天u现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。

先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院u既往史：高血压病15年，吸烟20余年冠心病诊疗规范Case3 查体uT：36.5℃， P：76次/分uR：18次/分，Bp：130/80mmHgu双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音u心界不大，心率76次/分，未闻及杂音u肝脾未触及，双下肢无水肿冠心病诊疗规范Case 3 实验室结果和辅助检查uD-二聚体：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/mluALT：27 U/L AST：21 U/LuBUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/LuTC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/LuCK：121 U/L CK-MB：19 U/Lu胸部正位片未见异常u彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚冠心病诊疗规范Case 3入院ECG冠心病诊疗规范Case 3 入院诊断和处理u 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死u 高血压3级 极高危组u肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早u氯吡格雷片 75mg 1次/早u阿托伐他汀片 40mg 1次/晚u贝那普利片 10mg 1次/早u低分子肝素钙针 5000U Q12hu硝酸甘油针 10mg 泵入维持冠心病诊疗规范Case 3 冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常u前降支近段100%闭塞u回旋支近段70%-80%狭窄u右冠状动脉中段100%闭塞u处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失冠心病诊疗规范Case3 启示u注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷冠心病诊疗规范第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病u 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断u诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛u以偏头痛为主诉的心绞痛u诊断胆囊炎，作了手术仍然疼u考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效u外科手术后发生急性心肌梗死冠心病诊疗规范小结 冠心病心绞痛诊断•￿危险因素• 症 状•症状性心电图改变•进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影冠心病诊疗规范急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义•以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征•根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS） 冠心病诊疗规范ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L或或CK-MB≥正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) ＜＜0.1μg/L 或或CK-MB<正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UAPACSACS的临床分型的临床分型冠心病诊疗规范ACS病理生理◆冠状动脉粥样斑块破裂◆斑块腐蚀、溃疡或出血◆冠状动脉痉挛◆血小板聚集◆心肌血流灌注减少冠心病诊疗规范Libby￿P.￿Lancet.￿1996;348:S4-S7.￿中层中层– T淋巴细胞淋巴细胞– 巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）泡沫细胞（组织因子）– “激活的激活的” 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+)– 正常平滑肌细胞正常平滑肌细胞纤维帽纤维帽内膜内膜脂核脂核管腔管腔粥样斑块的解剖冠心病诊疗规范稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部冠心病诊疗规范增厚的内膜管腔脂质沉积冠心病诊疗规范泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块 继发损伤/破裂内皮损害first decadeThird decadeForth decadeAdapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.ACS病理生理冠心病诊疗规范The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）Non-vulnerable plaque (非易损斑块非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件及心脏事件Vulnerable Plaque（（易损斑块）易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂显，易于破裂冠心病诊疗规范ACS的病理生理基础CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高￿￿ACS 伴持续ST段抬高冠心病诊疗规范非ST段抬高ACS的诊断◆不稳定型心绞痛（UAP）:Ø相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重Ø近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛Ø近2个月静息状态下出现的心绞痛Ø梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛）◆ 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:Ø缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、ØCK-MB，cTNT，cTNI 水平升高>高限两倍冠心病诊疗规范CK-MB￿￿￿￿￿￿Ø18-24 h高峰, 2-3 天后恢复正常 ØCK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMIØ24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞Ø影响CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒冠心病诊疗规范肌钙蛋白和肌红蛋白Ø肌钙蛋白：三种亚型: Tn I、Tn T、Tn CØTnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达Ø发病后12h达高峰 持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死Ø血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断STEMIØ肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰Ø敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异Ø很高的假阳性率，在肌肉组织可表达冠心病诊疗规范ACS危险分层初步判断方法冠心病诊疗规范解决血管壁问题 — 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成☆　减少急性心脏事件NSTE-ACS￿防治措施￿￿￿解决血管腔问题 — 恢复正常管腔— 再狭窄☆　改善心肌供血☆　提高生活质量外 膜lipid core脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACSNSTE-ACS治疗思考治疗思考冠心病诊疗规范p抗缺血治疗 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂p抗凝治疗： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs)p抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂 p调脂治疗： 他汀类 p血运重建： CAG+PCI 、CABG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTE-ACS治疗方案冠心病诊疗规范NSTE-ACS介入治疗策略不做或择期做：•无再发胸痛•无心衰的体征•无新的ECG改变（就诊6-12小时）•TnT 或I正常（就诊6-12小时）冠心病诊疗规范出院后的治疗•消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案 A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：β受体阻滞剂、控制血压 C：降低胆固醇、戒烟 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、适当运动•LDL－C＜2.6mmol/L，高危可＜ 2.07mmol/L；•HbA1C＜6.5％；•控制高血压＜130/85mmHg冠心病诊疗规范急性STEMI的病理生理￿￿￿￿￿￿￿￿冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡死亡冠心病诊疗规范￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常•持续胸痛>30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。

不必等待酶学结果•只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊STEMISTEMI诊断诊断冠心病诊疗规范STEMI的特殊表现•以心衰为首发表现－ 急性肺水肿•以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm•以心源性休克为首发表现－AVB伴BP  、HR•以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓冠心病诊疗规范冠心病诊疗规范与心肌缺血相关心电图改变冠心病诊疗规范与心肌缺血相关心电图改变冠心病诊疗规范与心肌缺血相关心电图改变冠心病诊疗规范根据导联定位心肌梗死部位•￿前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6）•￿I￿、avL是高侧壁•￿V7-9是后壁•￿II￿III￿avF￿是下壁•￿右室梗死(V)3R-5R•￿广泛前壁：V1-V6￿￿￿￿￿冠心病诊疗规范与心肌损伤相关的心电图改变-1急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变冠心病诊疗规范与心肌损伤相关的心电图改变-2冠心病诊疗规范病理性Q波•￿.冠心病诊疗规范特殊导联位置冠心病诊疗规范STEMI的鉴别诊断•主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化•心绞痛－胸痛<30 ’ •急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII•气胸－CXR可鉴别•心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬•急腹症－有腹部体征，ECG无变化冠心病诊疗规范 STEMI的治疗原则•尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流•挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率冠心病诊疗规范￿￿￿￿￿溶栓适应症•ST段上抬持续>30min •年龄<75岁•发病<12小时•无溶栓禁忌症者： 凝血功能障碍；活动性出血；血压  180/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者冠心病诊疗规范溶栓药物的选择第一代：尿激酶、链激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶第四代：纤溶酶原激活剂冠心病诊疗规范冠心病的二级预防冠心病二级预防：就是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。

冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗￿具体措施：规律用药，低盐低脂饮食，接受康复教育，戒烟限酒，适当运动冠心病诊疗规范二级预防具体用药ABCDE￿(一)￿A:￿￿￿￿￿1.￿Asprin：拜阿司匹林0.1Qd或氯吡咯雷（波立维或泰嘉）75mgQd￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2.￿Anti-anginal￿therapy￿￿抗心绞痛治疗：如硝酸酯类制剂（二）B:￿￿￿￿1.￿￿b-blocker￿b受体阻滞剂￿：￿预防心律失常，减轻心脏负荷等￿￿￿￿2.￿Blood￿pressure￿control￿￿：控制血压(ABCD)（三）C:￿￿￿￿1.￿Cholesterol￿lowing￿￿控制血脂水平￿￿￿￿2.￿Cigarette￿quitting￿￿￿戒烟冠心病诊疗规范二级预防具体用药ABCDE（四）D:￿￿￿￿￿1.Diet￿control￿￿控制饮食￿￿￿￿￿2.Diabetes￿treatment￿治疗糖尿病（五）E:￿￿￿￿￿1.Exercise￿鼓励有计划的、适当的运动锻炼￿￿￿￿￿￿2.Education￿病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识冠心病诊疗规范￿￿￿￿￿•路漫漫其修远兮•吾将终生把书读￿￿￿￿￿Thanks￿Thanks冠心病诊疗规范此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！冠心病诊疗规范。