肌松监测参考资料课件.ppt

肌松监测赵洋1 1肌松药的临床应用l l创造良好的气管插管条件创造良好的气管插管条件l l创造良好的手术条件创造良好的手术条件l l减少全麻药物用量减少全麻药物用量l l长期机械通气时减少人机对抗长期机械通气时减少人机对抗l l控制破伤风等疾病引起的持续肌肉痉挛控制破伤风等疾病引起的持续肌肉痉挛2 2肌松药分类l l去极化 琥珀胆碱、氨酰胆碱琥珀胆碱、氨酰胆碱 l l非去极化 短效 米库氯铵、瑞库溴铵米库氯铵、瑞库溴铵 中效 阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵 长效 潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵 3 3肌松药的时效 肌松药ED95（mg/kg） 气 管 插 管 量药量（mg/kg）起效（min）临床时效T25％恢复（min）T95％恢复（min）琥珀胆碱 0.5 1.0 1.0 6~12 12~15阿曲库铵 0.2 0.3~0.4 2~3 40~50 50~70顺式阿曲库铵 0.05 0.2 2.6~2.7 66~70 83~91杜什氯铵 0.03 0.05 5~7 72~83109~133米库氯铵 0.08 0.2 2~3 12~15 30氯筒箭毒碱 0.3 0.6 3~4 90~110140~160 氯二甲箭毒 0.25 0.3~0.4 2~4 100~120180~240潘库溴铵 0.05 0.08~0.1 2~3 90~100120~150哌库溴铵 0.045 0.08 2~3 90~120120~150维库溴铵 0.04 0.08~0.1 2~3 45~60 60~80罗库溴铵 0.3 0.6 1.5 23~75 60~704 4肌松药的代谢排 泄（％） 代 谢 肌 松 药 肾 肝琥珀胆碱1~2－ 胆碱酯酶分解（90％） 氯筒箭毒碱40~6010~40 －氯二甲箭毒402 －杜什氯铵60~8010~20 <10%阿曲库铵10~40－霍夫曼消除和酯酶水解（60~90%）顺式阿曲库铵10~15－霍夫曼消除（80％）米库氯铵<5－胆碱酯酶水解（95~99%）潘库溴铵7030肝（10％~20％）哌库溴铵7020肝（10％）维库溴铵20~3070~80肝（40％）罗库溴铵3070肝（10％）瑞库溴铵<25－肝（50％）5 5肌松药作用机制l l神经肌肉接头6 6肌松药作用机制l l神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩 7 7肌松药作用机制作用于接头后膜作用于接头后膜作用于接头后膜作用于接头后膜l l竞争性阻滞竞争性阻滞 非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α α蛋蛋白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻滞方式不同。

非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即滞方式不同非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递阻滞了神经肌肉兴奋传递 去极化肌松药与受体结合后可去极化肌松药与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持续使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递8 8肌松药作用机制l l非竞争性阻滞非竞争性阻滞非竞争性阻滞非竞争性阻滞1.1. 离子通道阻滞：长期使用非去极化肌松药可能导致其分离子通道阻滞：长期使用非去极化肌松药可能导致其分子进入并阻滞离子通道的比例增加，从而延长肌松药的子进入并阻滞离子通道的比例增加，从而延长肌松药的作用时间，使其恢复减慢，这可能是作用时间，使其恢复减慢，这可能是ICUICU病人长期使用病人长期使用肌松药后肌力恢复缓慢的原因之一肌松药后肌力恢复缓慢的原因之一 抗生素、奎尼丁、抗生素、奎尼丁、三环类抗抑郁药、纳洛酮、局麻药均有此作用三环类抗抑郁药、纳洛酮、局麻药均有此作用2.2.受体脱敏感阻滞：运动终板长时间受到乙酰胆碱或其他受体脱敏感阻滞：运动终板长时间受到乙酰胆碱或其他激动剂作用，对激动剂开放离子通道的作用不再敏感激动剂作用，对激动剂开放离子通道的作用不再敏感 3.3.ⅡⅡ相阻滞：长时间应用去极化肌松药可发生，机制类似相阻滞：长时间应用去极化肌松药可发生，机制类似脱敏感阻滞脱敏感阻滞9 9肌松药作用机制l l作用于接头前膜 非去极化肌松药可作用于接头前膜受体，影响其正反馈机非去极化肌松药可作用于接头前膜受体，影响其正反馈机制，减缓乙酰胆碱由储存部向释放部运转，以致不能适应制，减缓乙酰胆碱由储存部向释放部运转，以致不能适应高频刺激，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程高频刺激，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加，肌张力降低，即出现衰减度增加，肌张力降低，即出现衰减1010肌松药的拮抗l l抗胆碱酯酶药能增加接头部位的乙酰胆碱量，与非去极化抗胆碱酯酶药能增加接头部位的乙酰胆碱量，与非去极化肌松药竞争受体，所以可以拮抗后者的肌松作用。

但是由肌松药竞争受体，所以可以拮抗后者的肌松作用但是由于肌松药与受体的一个于肌松药与受体的一个α α蛋白亚基结合即可阻断通道的开蛋白亚基结合即可阻断通道的开放，而乙酰胆碱必须同时占据受体的两个结合部位才能使放，而乙酰胆碱必须同时占据受体的两个结合部位才能使通道打开，所以当接头部位的肌松药浓度增加到原来的两通道打开，所以当接头部位的肌松药浓度增加到原来的两倍，乙酰胆碱浓度必须增加到原来的四倍，其竞争力才相倍，乙酰胆碱浓度必须增加到原来的四倍，其竞争力才相等，故在高浓度肌松药存在时，用抗胆碱酯酶药拮抗难以等，故在高浓度肌松药存在时，用抗胆碱酯酶药拮抗难以奏效奏效1111肌松药作用的影响因素l l肌松药的种类、剂量肌松药的种类、剂量l l病人的生理和病理状况病人的生理和病理状况 年龄、肥胖、低温、酸碱失衡、电解质失衡、肝肾功不良、年龄、肥胖、低温、酸碱失衡、电解质失衡、肝肾功不良、重症肌无力、肌强直综合症、血浆胆碱酯酶异常重症肌无力、肌强直综合症、血浆胆碱酯酶异常l l合并使用的药物的影响合并使用的药物的影响 增强：吸入全麻药、静脉全麻药、氨基糖甙类抗生素、钙增强：吸入全麻药、静脉全麻药、氨基糖甙类抗生素、钙通道阻滞剂通道阻滞剂 减弱：氨茶碱、苯妥英钠减弱：氨茶碱、苯妥英钠1212肌松监测的目的和意义l l有利于克服个体差异，做到肌松药剂量个体化有利于克服个体差异，做到肌松药剂量个体化l l定量分析术中用药等因素对肌松药作用的影响定量分析术中用药等因素对肌松药作用的影响l l判断插管、拔管、拮抗和术中追加肌松药的时机判断插管、拔管、拮抗和术中追加肌松药的时机l l与抬头、睁眼等主观指标相比，可定量反映肌松的恢复与抬头、睁眼等主观指标相比，可定量反映肌松的恢复l l对有条件的患者可实施深麻醉下拔管对有条件的患者可实施深麻醉下拔管l l帮助分析术后呼吸功能不全的原因帮助分析术后呼吸功能不全的原因l l用于科研，评价新的肌松药用于科研，评价新的肌松药1313肌松监测原理l l 去极化肌松药的特点去极化肌松药的特点 ①①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。

首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩②②对强对强直刺激或成串刺激的反应不出现衰减直刺激或成串刺激的反应不出现衰减③③强直衰减后对单强直衰减后对单刺激反应没有易化刺激反应没有易化④④其肌松为非去极化肌松药拮抗，而其肌松为非去极化肌松药拮抗，而为抗胆碱酯酶药增强为抗胆碱酯酶药增强 l l非去极化肌松药的特点非去极化肌松药的特点 ①①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩在出现肌松前没有肌纤维成束收缩②②对强直刺激和四对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减个成串刺激的反应出现衰减③③对强直刺激后的单刺激反对强直刺激后的单刺激反应出现易化应出现易化④④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗 1414肌松监测原理l l用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力如刺激强度超过阈值，肉就会发生收缩产生一定的肌力如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力临神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力临床上用大于阈值床上用大于阈值2020％至％至2525％的刺激强度，称为超强刺激，％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。

给予肌松剂后，肌肉反应以保证能引起最大的收缩反应给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度肌肉阻滞的程度l l超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用 1515肌松监测常用指标l l单次肌颤搐刺激（单次肌颤搐刺激（单次肌颤搐刺激（单次肌颤搐刺激（ Single-Twitch Stimulation,SSSingle-Twitch Stimulation,SS）））） 使用频率为使用频率为1Hz1Hz到到0.1Hz0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动的单个超强刺激作用于外周运动神经，神经， 1Hz1Hz用于确定超强刺激，用于确定超强刺激，0.1Hz0.1Hz用于术中监测，观用于术中监测，观察其收缩强度以评定肌松作用察其收缩强度以评定肌松作用 1616肌松监测常用指标 SS SS的作用的作用的作用的作用1.1.测定起效时间，决定插管时机，测定起效时间，决定插管时机，SS<10%SS<10%2.2.决定追加肌松药，腹部手术，决定追加肌松药，腹部手术，SS<10SS<10％％3.3.决定肌松药拮抗时机，决定肌松药拮抗时机，SS=25%SS=25% SS SS的缺点的缺点的缺点的缺点1.1.在使用肌松药以前需要设定参照值在使用肌松药以前需要设定参照值2.2.不能区分阻滞的性质不能区分阻滞的性质3.3.无法评价残余肌松无法评价残余肌松1717肌松监测常用指标l l四个成串刺激（四个成串刺激（四个成串刺激（四个成串刺激（ Train-of-Four Stimulation ,TOFTrain-of-Four Stimulation ,TOF）））） 临床应用最广的刺激模式临床应用最广的刺激模式 。

其间隔其间隔0.50.5秒连续发出四个超强刺激，秒连续发出四个超强刺激，1010－－1212秒重复一次四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为秒重复一次四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1T1、、T2T2、、T3T3、、T4 T4 观察其收缩强度以及观察其收缩强度以及T1T1与与T4T4间是否依次出现衰减，根据衰间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用 T4/T1T4/T1得到得到TOFTOF比率，可反映衰减的大小神经肌肉兴奋传递功能正常时比率，可反映衰减的大小神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1T4/T1接近接近1 1，非去极化阻滞不完全时出现衰减，，非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1<1T4/T1<1，随着阻滞程度的增强，，随着阻滞程度的增强，比值逐渐变小直至为比值逐渐变小直至为0 0阻滞进一步加深，由阻滞进一步加深，由T4T4到到 T1T1依次消失而非依次消失而非去极化肌松剂作用消退时，去极化肌松剂作用消退时， T1 T1 到到T4T4按顺序出现去极化阻滞通常不按顺序出现去极化阻滞通常不引起衰减，引起衰减， 长时间应用时出现衰减，提示发生长时间应用时出现衰减，提示发生ⅡⅡ相阻滞相阻滞1818肌松监测的常用指标 TOFTOF的作用的作用的作用的作用1.1.T1T1的价值等同于的价值等同于SSSS2.2.使用使用使用使用TOFTOF时可以不设定参照值时可以不设定参照值时可以不设定参照值时可以不设定参照值3.3.TOFTOF比值（比值（比值（比值（T4/T1)T4/T1)代表肌松残余程度代表肌松残余程度代表肌松残余程度代表肌松残余程度 TOF=0.7TOF=0.7，抬头，抬头5s5s，伸舌，握力好，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF<0.9TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复，食道上端肌肉未完全恢复 TOF>=0.9TOF>=0.9，，“ “压舌板试验压舌板试验” ”良好，可认为基本无肌松良好，可认为基本无肌松残余残余1919肌松监测的常用指标SSSS与与与与TOFTOF的对应关系的对应关系的对应关系的对应关系 TOFTOF的的T4T4，，T3T3，，T2T2，，T1T1依次消失相当于依次消失相当于SSSS被抑制被抑制75%75%，，80%80%，，90%90%，，100%100%2020肌松监测常用指标l l强直刺激后单刺激计数（强直刺激后单刺激计数（Post-Tetanic Count Post-Tetanic Count Stimulation, PTC Stimulation, PTC ）） 当非去极化阻滞较深，以致对当非去极化阻滞较深，以致对TOFTOF和和SSSS均无肌颤搐反应均无肌颤搐反应时使用此模式。

给予持续时使用此模式给予持续5 5秒的秒的50Hz50Hz强直刺激，间隔强直刺激，间隔3 3秒秒后改为后改为1Hz 1Hz 的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数该模的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数该模式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用2121肌松监测常用指标l l双短强直刺激双短强直刺激(Double Burst Stimulation, DBS )(Double Burst Stimulation, DBS ) 由两串间距由两串间距750ms750ms的的50Hz50Hz强直刺激组成，每串强直刺激有强直刺激组成，每串强直刺激有3 3或或4 4个波宽为个波宽为0.2ms0.2ms的矩形波其主要用于没有监测肌颤的矩形波其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度临床多使用含的恢复程度临床多使用含3 3个刺激脉冲的个刺激脉冲的DBS (DBS3,3)DBS (DBS3,3) 2222TOF-WATCH2323连接刺激电极及传感器2424刺激电极片的定位2525镇静后开机校准、开始TOF监测2626校准后给肌松药，TOF逐渐下降2727气管插管时机2828术中肌松要求l l 根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度。

在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度松深度在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，例如腹部手术对肌松要求较高，一般要求肌颤搐的肌松，例如腹部手术对肌松要求较高，一般要求肌颤搐抑制抑制9595％，即％，即TOFTOF只能保留只能保留T1T1而而T2T2、、T3T3及及T4T4均应被抑制，均应被抑制，而一般外科手术，肌颤搐抑制应达而一般外科手术，肌颤搐抑制应达8585％，此时％，此时4 4个成串刺个成串刺激可以允许出现激可以允许出现T1T1、、T2T2甚至可出现甚至可出现T3T3，只要抑制，只要抑制T4T4就能就能满足手术要求但当颅内血管瘤手术处理血管时，此时要满足手术要求但当颅内血管瘤手术处理血管时，此时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳此时求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳此时监测应选用监测应选用PTCPTC计数计数PTCPTC保持在保持在0 0～～2 22929术中给药时机3030术后拮抗时机3131肌松恢复的临床指标l l主要包括睁眼、握拳以及抬头主要包括睁眼、握拳以及抬头 5s 5s 试验等试验等 其中抬头其中抬头5s 5s 试试验被认为是能较好地判肌松作用消退的临床指标验被认为是能较好地判肌松作用消退的临床指标l l存在的问题存在的问题 睁眼、握拳、抬头睁眼、握拳、抬头5s5s试验需要病人很好的合作试验需要病人很好的合作 , ,有时候病有时候病人可能因为疼痛、烦躁等原因而不能完成人可能因为疼痛、烦躁等原因而不能完成l l对照对照 睁眼：睁眼：TOF TOF 比值恢复到比值恢复到 50%50%左右左右 握拳：握拳：TOFTOF比值恢复到比值恢复到 65%65%左右左右 抬头抬头5s 5s 试验：青壮年试验：青壮年-- TOF -- TOF 比值恢复到比值恢复到 70%70% 老年人老年人-- TOF-- TOF比值比值≥ ≥ 90%90%3232肌松恢复的标准l l旧标准：TOF≥75%l l新标准：TOF ≥90%3333术后拔管时机3434肌松监测存在的主要问题l l呼吸肌呼吸肌 （如膈肌）（如膈肌） 与非呼吸肌与非呼吸肌 （如手部肌肉）（如手部肌肉） 对肌松药对肌松药的敏感性不同的敏感性不同 , ,肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以及作用时效有所区别。

肌松阻滞深度为咽喉肌及作用时效有所区别肌松阻滞深度为咽喉肌 > > 拇内收肌拇内收肌 > > 膈肌，肌松起效时间上膈肌和喉肌明显比拇内收肌短膈肌，肌松起效时间上膈肌和喉肌明显比拇内收肌短因此因此 , ,临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复来判断呼吸肌临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复来判断呼吸肌功能的恢复而且影响呼吸功能恢复的因素很多，残余肌功能的恢复而且影响呼吸功能恢复的因素很多，残余肌松只是其中之一，应结合临床表现加以判断松只是其中之一，应结合临床表现加以判断3535拔管指征l l肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转l l麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失l l咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常（（PaOPaO2 2/F/Fi iOO2 2>200mmHg ,V>200mmHg ,Vt t 5~6ml/kg ,RR<25 5~6ml/kg ,RR<25次次/min /min ））3636谢谢 谢谢3737。