第六章 正常分娩 ppt课件.ppt

第六章 正常分娩 •概述：•分娩—妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物由母体产道 排出的过程早 产—妊娠满28 周~不满37 周 （ 196~258日）间分娩 足月产—妊娠满37周~ 不满42 周（259~293日）间分娩 过期产—妊娠满42 周及以后（294日及以上）分娩•第一节 决定分娩四因素•包括：产力、产道、胎儿、精神心理因素•一 、 产力：•1、定义：将胎儿及附属物从宫腔内逼出的力量•2、组成：由子宫收缩力、腹压、肛提肌收缩力构成1 ）子宫收缩力为主要产力（有大三特点）：••节律性 • 阵痛后间歇期有利胎儿供氧• 对称性和极性 • 宫缩力发挥最大效率• 缩复作用 • 迫使先露下降•(2)腹肌及膈肌收缩力• 腹压反射产生• 腹压作用• 腹压运用时机•(3)肛提肌收缩力作用• 内旋转 • 胎头仰伸及娩出• 协助胎盘娩出二、产道由骨产道与软产道构成1．骨产道：（1）三个平面（入口平面、中骨盆平面、出口平面）（2）骨盆轴（3）骨盆倾斜度                               2. 软产道盆底软组织、阴道、宫颈、子宫下段(生理缩复环）)•子宫下段的形成 非孕时的峡部• physiologic retraction ring的意义• 宫颈的变化 • 初产妇颈管先消失，宫口再扩张• 经产妇两者同时进行• 阴道及会阴的变化三、胎儿胎儿大小、形状、胎方位（尤其是胎方位）•胎儿大小　越大阻力越大•　　　　胎头是胎体的最大部分•　胎位 横位阻力无穷大•　　　矢状缝和囟门确定胎位的标志•　胎儿畸形 多半增加分娩阻力四、精神心理因素 害怕和恐惧（对分娩、疼痛、出血、难产以及胎儿性别等的担心）应激使儿茶酚胺↑刺激子宫β受体，宫缩抑制，血压升高，胎儿缺血缺氧、胎儿窘迫胎头颅骨结构及主要径线•一、颅骨结构：•1、由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成；•2、颅缝：矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝及前囟（小囟门）与后囟（大囟门）•二、胎头径线（注意起止点）：•1、双顶径：9.3cm•2、枕额径：11.3cm•3、枕下前囟径：9.5cm•4、枕颏径：12.5cm第二节   枕先露的分娩机转•一、定义：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。

•临床上枕先露占95%，又以枕左前位最多见，故以左前位的分娩机转为例，加以详细说明衔   接•衔   接     胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方经产妇多在分娩开始后胎头衔接，小部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称下   降•下   降　  胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降下降贯穿在整个分娩过程中，与其他动作相伴随下降动作是间歇的，促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎体传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩；胎体伸直伸长初产妇胎头下降速度较经产妇慢，系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故临床上观察胎头下降的程度，可作为判断产程进展的重要标志之一胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作俯   屈•俯   屈   当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时 的 枕 额 经 （ 11.3cm） 为 枕 下 前 囱 径(9.5cm),以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

　内 旋 转•内 旋 转   胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转胎头于第一产程末完成内旋转动作内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋转45°至正枕前位，小囱门转至耻骨弓下方仰   伸•仰  伸  胎头完成内旋转后，到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而骨盆肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向上，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上复位及外旋转•复位及外旋转　 胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45°时，称为复位胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。

胎儿娩出•胎儿娩出   　胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出继之，后肩（左）从会阴道缘娩出两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出•        先兆临产、临产的诊断与产程• 一 、先 兆 临 产：•1、假临产（标志）•2、胎儿下降感• 3、见红 •二 、临 产 诊 断：1、规律宫缩 2、宫颈管消失及宫口扩张3、胎先露下降             三、  总产程及产程分期•1、总产程（分娩全过程）•第一产程（宫口扩张期：规律宫缩→宫口全开）•初产妇11－12h，经产妇 6～8h•第二产程（胎儿娩出期）•初产妇 1～2h， 经产妇<1h 1－2h•第三产程（胎盘娩期）•5－15m <30m第三节 分娩的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理   1）临床经过 ：规律宫缩 10分钟内有3次宫缩 每次持续30秒钟以上宫口扩张 潜伏期慢，活跃期快 胎头下降 坐骨棘为标志胎膜破裂 (rupture of membranes) 前羊膜囊有助于扩张宫口 破膜多发生在宫口近开全    2）观察产程及处理子宫收缩 注意节律性、程度、协调性等胎心 胎心监护仪的应用宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线；胎头下降曲线；产程图的应用•胎膜破裂的注意事项• 精神安慰• 血压• 饮食• 活动与休息• 排尿与排便、灌肠的注意事项• 肛门及阴道检查• 其他•胎膜破裂的注意事项•　一旦破膜，记录时间•　立即听胎心•　观察羊水颜色、性状和流出量•　头先露，羊水混有胎粪为胎儿窘迫表现•活动与休息•初产妇宫口已开全，或经产妇宫口大于4cm•胎膜已破•胎头未入盆或胎位异常者•阴道流血者　•心脏病心功能Ⅲ级及以上或其他内科合并症者•妊高征血压>20／13.5kPa(150／100mmHg)•孕妇发热或有胎儿窘迫•灌肠的禁忌症：•①胎膜早破②阴道流血•③前置胎盘④先露高浮•⑤胎位异常⑥心脏病•⑦先兆子痫⑧有剖宫产史•⑨有肠道传染病如肠炎、痢疾•⑩初产妇宫口扩张大于4cm、经产妇宫口大•　于2cm而宫缩强，估计短时间可能分娩者•肛门及阴道检查内容•(1)子宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张情况•(2)是否破膜•(3)胎先露的性质、位置及胎方位•(4)中骨盆以下骨产道大小•　如骶骨下段弧度、坐骨棘突出程度、•　棘间径大小、骶棘切迹宽度、•　尾骨活动度等•肛门及阴道检查•　根据胎产次、宫缩强弱、•　产程进展情况，适时检查，•　潜伏期4小时、活跃期2小时查一次；　经产妇或宫缩频者间隔时间缩短•　检查应在宫缩时进行 • WHO将10余年来各国对产时适宜技术方面的研究进行了总结，于1996年1月出版了“正常分娩监护实用守则”，将目前产程中常用的措施分为四大类：•①有用的，应鼓励使用的如陪伴分娩、自由体位、非药物性镇痛等； •②无效或有害的应废弃的措施，如灌肠、剃毛肛查、常规补液、平卧分娩； •③常用但并不适宜的措施如饮食的限制、全身性药物镇痛、连硬外麻醉，胎儿电子监护•、滴催产素、会阴切开等； •④需近一步观察研究的如第一产程常规破膜、• 分娩时宫底加压等1、 观察宫缩：用手或仪器2、胎心：用听诊器或监护仪3、宫口扩张及胎头下降4、胎膜是否破裂及羊水颜色5、血压,饮食,活动与休息6、大小便7、 肛查和阴道检查 8、其他 备皮 、骨盆测量、精神安慰等     第二产程的临床经过及处理•临床表现 • 宫口已开全• 胎头下降程度•　胎头拔露•　着冠　胎头双顶径越过骨盆出口•　　　　宫缩间歇不回缩•观察产程及处理• 勤听胎心• 指导产妇屏气• 接产准备•接产• 保护会阴要领 • ①以最小径线娩头• ②娩肩时也要保护会阴• ③有指征时行会阴切开术•  接产步骤•①消毒、铺巾•②有指征行会阴切开术•③正确保护会阴下娩头•④挤出口鼻分泌物•⑤按分娩机制娩肩及整个胎儿•⑥保暧同时，继续清理呼吸道 •⑦适时断脐•⑧协助娩出胎盘•⑨检查产道并缝合会阴•会阴切开术类型• ①会阴侧切术 • ②会阴正中切开术•导致会阴撕裂的因素•①会阴水肿•②会阴过紧•③缺乏弹力•④耻骨弓过低•⑤胎儿过大•⑥胎儿娩出过速•会阴侧切适应证•①有上述易导致会阴撕裂的因素存在•②阴道手术助产前，尤其是初产妇•③胎儿宫内窘迫，为加速胎儿娩出•④早产，避免胎头受压过久•⑤产妇因病情需要缩短第二产程者 第三产程的临床经过及处理• • 临床表现• 胎盘剥离征象•胎盘剥离征象• ①宫底升高• ②外露脐带延长• ③阴道少许鲜血流出• ④Brand’s sign 用手在耻上按压子宫，• 外露脐带不再回缩•胎盘剥离方式• ①希式 多见，出血少• ②邓式 少见，出血多 处理•1、新生儿处理 （1）清理呼吸道（关键），气管通畅、体位（2）处理脐带 新生儿啼哭后可处理（3）阿普加评分及其意义（4）其他处理 病历表、体检、护眼、辩性别等• 第三产程的临床经过及处理Apgar Score体征体征生后生后1分钟内应得分数分钟内应得分数0分分1分分2分分每分钟心率每分钟心率0<100次次≥100次次呼吸呼吸0浅慢，且不规则浅慢，且不规则佳，哭声响佳，哭声响肌张力肌张力松驰松驰四肢稍屈曲四肢稍屈曲四肢屈曲，活动四肢屈曲，活动喉反射喉反射无反射无反射有些动作有些动作咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色全身苍白全身苍白身体红、四肢青紫身体红、四肢青紫全身粉红全身粉红•Apgar scoreApgar score意义意义• 1分钟评分，反映宫内情况• 5或10分钟评分，反映复苏效果• 轻度窒息 4-7分• 重度窒息 0-3分•复苏有效顺序复苏有效顺序•心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力• 其中肌张力恢复越快，预后较好•临床恶化顺序临床恶化顺序•皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率•2、产妇处理协助胎盘娩出检查并记录胎盘、胎膜完整与否 检查软产道 有损伤及时正确缝合预防产后出血 产后可常规应用缩宫素，2小时内留置产房观察 手取胎盘术时机 出血多或胎儿娩出后20分钟胎盘不下，宫颈尚未收缩时 条件 输液下并有输血条件，助手帮忙按压宫底 方法 一手拽脐带，一手手指并扰进• 入宫腔剥离胎盘注意事项 防挤带扯断；防子宫穿孔防感染；防植入性胎盘；防宫颈收缩表表表表6—1 6—1 正正正正 常常常常 分分分分 娩娩娩娩 产产产产 程程程程 划划划划 分分分分 及及及及 各各各各 产程所需时间产程所需时间产程所需时间产程所需时间时时时时 段段段段 划划划划 分分分分初初初初 孕孕孕孕 妇妇妇妇经经经经 产产产产 妇妇妇妇第一产程第一产程第一产程第一产程1111～～～～1212小时小时小时小时6 6～～～～8 8小时小时小时小时 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期平平平平 均均均均 8 8小小小小 时时时时 ，，，， 应应应应≤16≤16小时小时小时小时平平平平 均均均均 6 6小小小小 时时时时 ，，，， 应应应应≤16≤16小时小时小时小时 活跃期活跃期活跃期活跃期平平平平均均均均4 4小小小小时时时时，，，，应应应应≤8≤8小时小时小时小时平平平平均均均均2.52.5小小小小时时时时，，，，应应应应≤8≤8小时小时小时小时 第二产程第二产程第二产程第二产程≤2≤2小时小时小时小时≤1≤1小时小时小时小时第三产程第三产程第三产程第三产程≤30≤30分钟分钟分钟分钟≤30≤30分钟分钟分钟分钟 复习思考题1. 决定分娩的因素有哪些？     2. 试述临产开始的诊断标准；临产后子宫收缩的特点？ 3. 试述骨盆入口前后径、中骨盆横径及骨盆出口横径及其正常值。

    4. 第二产程接生必须掌握的要领？ 5. 何谓总产程？临床分为几个产程？     6. 正常分娩胎盘剥离的征象有哪些？  再 见。