呼吸科标准护理计划汇总.doc

呼吸科标准护理计划呼吸科常用的护理诊断1、 体温过高2、 清理呼吸道无效3、 气道交换受损4、 低效性呼吸形态5、 有感染的危险6、 营养失调：低于机体需要量7、 语言沟通障碍8、 活动无耐力9、 体液不足10、 有窒息的危险11、 不能维持自主呼吸12、 有皮肤完整性受损的危险13、 口腔粘膜改变14、 有受伤的危险15、 疼痛16、 预感性悲哀17、 潜在并发症：肺部感染18、 潜在并发症：电解质失调19、 潜在并发症：化疗反应20、 潜在并发症：气压伤21、 潜在并发症：负氮平衡22、 便秘23、 睡眠型态24、 有误吸的危险25、 吞咽困难26、 只是缺乏27、 焦虑28、 恐惧29、 心输出量减少标准护理计划1.体温过高【相关因素】 感染【预期目标】1.病人能说出体温过高的早期表现2.病人体温降到正常范围措施】1.卧床休息，限制活动量2.每4h测量体温，脉搏和呼吸3.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟4.鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料5.给予清淡易消化的高热量，高蛋白流质或半流质6.出汗后要及时更换衣服，注意保暖7.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂护唇油。

8.体温超过38.5℃给予物理降温9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上10.指导病人及家属识别并报告体温异常的早期表现和体征2.清理呼吸道无效 【相关因素】1.痰液过多2.痰液粘稠3.咳嗽无力4.支气管痉挛5.呼吸衰竭需要插管6.气管插管的刺激【预期目标】1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清2.病人主诉痰液减少3.病人能有效地咳出痰液4.病人能保持呼吸道通畅5.病人能复述有利于排痰的因素措施】1.保持室内温度18-20℃，湿度50%-70%.2.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量4.遵医嘱给予雾化吸入5.翻身，叩背6.插管前，给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰7.插管后及时吸痰，吸痰时注意无菌操作8.准确记录出入量9.向病人讲解排痰的意义，指导他有效地排痰的方法：⑴尽量坐直，缓慢地深呼吸⑵屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出⑶做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出，做两次短而用力地咳嗽⑷做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练3.气体交换受损【相关因素】1.肺部感染2.气体弥散障碍3.气体交换面积减少4.气道内粘液的堆积5.供氧改变【预期目标】病人维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常。

措施】1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟2.遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观察鼻导管是否通畅3.给予舒适的体位，如半坐位4.协助变换体位和叩背5.指导病人有效地呼吸技巧:⑴横隔式呼吸：a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人呼气b.吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气，将其腹部向外突出，顶着护士的手，屏气1-2sc.呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼气d.以上方法反复练习后，让病人学会自己操作，坚持每日练习数次⑵缩唇呼吸： 病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-6s，尽量将气呼出6.鼓励病人下床活动，增加肺活量7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道通畅8.遵医嘱应用抗生素4.低效性呼吸型态【相关因素】1. 感染2. 缺氧3. 疼痛4. 气管支气管阻塞5. 焦虑【预期目标】1.病人能维持正常的呼吸型态 ，表现为呼吸平稳2.病人能维持最佳的呼吸型态，表现为呼吸困难减轻护理措施】1.给予舒适的卧位，有利于呼吸2.保持供氧通畅3.遵医嘱给予抗生素4.鼓励病人有效地咳嗽，必要时吸痰5.指导病人采用横膈式呼吸6.指导病人交替使用减轻疼痛的方法7.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感，以减轻病人的焦虑。

8.必要时遵医嘱给予止痛药物9.指导病人放松技术，如缓慢地深呼吸，肌肉 逐渐放松5.有感染的危险【危险因素】1.白细胞减少，免疫受到抑制2.营养不良3.插管4.介入性治疗5.慢性疾病预期目标】1.病人住院期间不发生感染2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素护理措施】1.保持室内空气新鲜，必要时给予室内空气消毒2.必要时实行保护性隔离3.遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效和副作用4.给病人进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食5.鼓励病人咳嗽和深呼吸6.进行各项操作时，严格执行无菌技术7.教育病人养成良好的卫生习惯，做到自我保护8.指导病人及家属有关保护性隔离的知识和技术6.营养失调：低于机体需要量【相关因素】1.不能获得充足的食物2.疾病或治疗引起的代谢需要量增加3.感染4.吞咽困难 【预期目标】1.病人体重不低于标准体重的10%（15%）2.病人体重增加 kg 【护理措施】1.与营养师和病人共同商定病人的食谱2.必要时帮助病人进餐3.鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物4.必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养5.协助病人口腔护理，增进食欲6.每周测量体重7.言沟通障碍 【相关因素】1.气管插管、气管切开。

2.呼吸困难导致说话困难预期目标】1.病人能有效地和工作人员进行沟通2.病人能改变后的沟通方式表达自己的需要护理措施】1.注意观察病人非语言的沟通信息2.利用唇形获得病人要表达的信息3.安排熟悉病人情况，能与病人有效沟通的护士进行连续性的护理4.利用手势语进行沟通5.提供病人字词卡片，笔和纸6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松的环境7.尽量提问一些简单的句子，可以让病人用“是”，“否”或点头，摇头回答8.活动无耐力 【相关因素】1.全身虚弱2.长期卧床3.强制性活动受限4.氧供需失衡 【预期目标】1.病人活动量增加时无喘憋现象2.人主诉活动时，疲劳或虚弱减轻或消失 【护理措施】1.保证充足的睡眠2.病人共同制定活动计划，可在床上活动四肢，然后逐渐下床，循序渐进3.移开障碍物，保证病人的安全4.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴5.鼓励病人在床上做主动或被动的肢体活动6.活动后休息，必要时吸氧7.和病人、照顾着一起制定活动目标和计划，增加病人的积极性和自信9.体液不足 【相关因素】1.呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多2.液体摄入量减少预期目标】 病人不出现脱水征，尿量>30ml∕h。

护理措施】1.鼓励病人多饮水2.口腔护理，3∕日，促进饮水欲望3.及时提供便器，告诉病人不要因为怕尿频而减少饮水量4.遵医嘱给予静脉补液5.准确记录出入量，维持出入量平衡10.有窒息的危险 【危险因素】 咯血 【预期目标】病人不发生窒息【护理措施】 1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧2.准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等3.如发现病人咯血征象：胸闷，气急，紫绀，面色苍白，冷汗，突然坐起等，及时报告医生同时让病人侧卧，头低足高，轻拍背部，协助将血咯出4.无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管5.发生大咯血时，护士应镇静，安慰病人，减少紧张11.不能维持自主呼吸【相关因素】1.代谢性因素2.呼吸肌疲乏【预期目标】 病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，动脉血气值正常护理措施】1.观察呼吸状态的改变：包括频率，节律，深度的改变2.观察呼吸困难的程度，有无三凹征3.遵医嘱吸氧，并观察吸氧疗效4.协助病人保持舒适的体位，身体尽量坐直5.保持气道通畅，防止舍后坠6.有计划安排治疗和操作，保证病人充足睡眠7.准备好气管插管，吸引器，呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。

12.有皮肤完整性受损的危险【相关因素】1.年龄过大，不能活动2.长期卧床3.营养不良，消瘦【预期目标】 病人皮肤保持完整，不发生褥疮护理措施】1.给卧床病人制定一个翻身时间表，2小时一次2.病情允许鼓励下床活动3.制定预防皮肤受损的常规措施⑴2小时翻身一次⑵避免拖，拉，拽等动作⑶骨突出部，如骶尾，外踝垫海绵圈⑷保持床单位干燥，平整，无渣屑⑸局部促进血液循环：温水擦浴每日一次，受压部位用50%红花酒精按摩4.每次更换体位时注意观察骨突出部位5.保持肢体功能体位6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分7.发生皮肤破损应积极采取措施，预防破损面积扩大，并加快愈合8.教育病人及家属预防褥疮的有效方法13.有皮肤完整性受损的危险：与长期气管插管有关 【预期目标】 病人气管插管周围皮肤保持完整 【护理措施】1.固定插管的胶布及时更换：⑴经鼻插管：皮肤出现发红等刺激症状及时处理⑵经口插管：每日或隔日将插管从一侧换至另一侧 2.口腔护理每日4次3.保持呼吸道通畅，及时排痰4.每次翻身时，保护好气管插管，避免过度牵拉和扭曲14.口腔粘膜改变【护理措施】1.禁食2.机械性损伤：如气管插管，胃管【预期目标】1.病人能保持基本的口腔卫生。

2.病人口腔粘膜完整护理措施】1.根据病情做口腔护理（3∕日或随时），保证最佳的口腔卫生状况2.根据病情选择合适的漱口液3.口腔粘膜有破损时：⑴遵医嘱给予表面止痛药⑵指导病人口腔麻药在饭前15-20分钟用药漱口，或饭后立即涂在损伤处⑶指导病人等药物溶解一会后再吃饭4.对口腔感染病人：⑴遵医嘱局部用抗生素和∕或抗真菌药⑵停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口5.进食要微温或凉，减少对粘膜刺激6.进食少量多餐，饮水使用吸管7.教育病人保持口腔清洁的重要性15.有受伤的危险【危险因素】1.意识障碍2.头晕∕晕厥3.疲乏∕无力【预期目标】 病人不发生损伤【护理措施】1.有头晕或晕厥症状时，嘱病人卧床休息2.保持病室安静，动作轻柔，减少对病人不良刺激3.病人下床活动时，有人搀扶4.病人外出检查时，有人陪伴5.经常使用的物品放在容易拿取的地方6.保持环境中无障碍物，地面防滑7.安排病人房间离护士站近的地方8.加床档，防止坠床9.躁动病人进行保护性约束16.疼痛【相关因素】1.癌细胞浸润胸膜2.胸膜摩擦所致【预期目标】1.病人主诉疼痛减轻∕维持在最低限度2.病人掌握减少诱发疼痛的因素护理措施】1.与病人共同寻找疼痛的最低限度。

⑴给予舒适的体位，如平卧，健侧卧位⑵避免剧烈咳嗽⑶有意识地控制呼吸2.鼓励病人保持最适宜的活动水平3.提供安静的休息环境4.分散病。