保险学毕业论文智利健康保险制度改革分析.doc

智利健康保险制度改苹分析内容提要：木文介绍了智利健康保险制度改革示的基木框架，分析了其运行过程 中出现的问题及原因，指出无论是从公平还是从效率的角度看，智利的模式都很难说是成功 的从全球范围来看，面对实践的挑战，健康保险的理论研究仍旧任重而道远关键词：智利，健康保险，制度改革-一、历史背景与发展进程智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分1952年确立的综合健康保 险制度规定，不仅健康保险的有关政策rh国家制定，而且具体业务也主要rh政府部门经办， 国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担医院费用的90%,承担病人治疗费用的85% 以上，这种体制一直持续了近30年像其他由政府包办健康保险的国家一样，在1970年代 末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括咲疗保险支出持续增加、国家财政负担 过重等等，健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈，而冃成为了社会不稳定的重要潜在因 素，健康保险制度的改革已经迫在眉睫1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根木转型提供了契机，在当时全球经济 白由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健康保险的改革采取了节约成木、消除浪 费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制 度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。

与此同时，科利还调整了健康保险的管理体制 和具体的政策措施，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家一卫生 基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS),作为公共部门履行政府对健康保 险事业的责任同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理 但是，智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险也只是实行了部分私有化经营，从而确立 了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制智利健康保险改革Z初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由于 政府在政策上遵从经济白由主义的理念，具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了 普遍缩水和持续递减，健康保险部分私有-化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构 发展成为了智利最盈利的经济部门1990年II月至1996年期间，私营健康保险机构的数 最虽然没有变化，但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210力-人增加到1996 年的3X0力人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19% 上升到了 1996年的32%o 1990-1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用 支出上升了 18%。

然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私 营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有岀现大的发展， 1999年麻，参加私营健康保险机构人的数最几乎没有增长(SapelliandTorehe, 2001)私营保险公司的进入，使得整个健康保险部门成木意识增强，公营健康保险机构的运 作似乎也获得了明显的成功1981年的健康保险制度改苹导致了公营保险体系的普遍重构, 包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效 率大大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保险的总支出智利虽然侣导健康保险运作的市场化，允许私营保险企业经营健康保险，但是对于投 保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的所有人必须参加健康保险，只是具体参 加公营还是私营保险人的保险，投保人可以「I由选择但是智利强制性的健康保险对象仅仅 限制为在岗工人和退休丁•人，并未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人Z外还包括其 家属一） 公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策并别公营健朋保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别Z—是保险费与保险费率的 不同。

私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定，备个社区的费率大小是不一样 的，具体到一个投保人，保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别公营保 险费率仅与受益人的收入有关，而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每位购买公营保险 的投保人交纳收入的7%作为保险费公营保险部门与私营保险羌别Z二是保障水平的不同，在公营健康保险机构 （FOIVASA）中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相同的一揽了最低医疗服务私营保 险的保障水平取决于交纳的保险费的多少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越高，反之 则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性二） 公营保险机构中投保人的分类智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个等级, A级属于法定的贫困人口，按照1995年12月确定的收入标准，B级月收入低于144美元， C级月收入为145-225美元之间，D级为月收入225美元以上的人，E级是极少数月收入 特别高的人群，A、B、C、D四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务，投保人因病请 假也给予补助。

对受益人是妇女的，提供5个月的产前和产后假期津贴对高收入者发给津 贴证，在公立医院就诊时享受降价优惠，鼓励高收入者参加公营机构的健康保险对于穷人 公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税，在公立医院就医时白己也不需要付费，但在 产前、产后因病缺工不享受津贴，并且不能到私营医院就诊一般而言，A、B两类人在就 医时个人不承担任何费用,C类人个人承扌I!的医疗费川约为总费川的10%,D类人约为20%三） 共付制（c —payment）所谓共付制是指在出现医疗保险事件时，所发生的医药费用由保险人与受益人共同承 担，它类似于共同保险在智利，共付制被认为是对受益人的行为有强制约束，私营健康保 险机构用共付制度来控制受益人的“道徳风险”，降低了保险人承担的医疗责任，这被认为是 智利健康保险制度模式中最显著的特色由于健康保险的供方市场尚未规范，许多私营健康 保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低，迫使受益人H己不得不承担人部分的医疗 费用随着时间的推移，智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评，这些批评对象 主要是私营保险公司，其中比较突出的表现为两个方面一是所谓的“挤岀精英 (creamskimming)-,它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险 制度中剥离出来，成为白己的保障对象，而把最需要健康保险的那一部分人，特别是低收入 的穷人排除在私营保险制度之外。

二是私营保险人提供的保障稈度过低，主要表现在共付率 很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例由于“挤出精英”问题，又 引起了不为智利公众所注意的第三个问题，大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健 康保险机构，因此使智利降低一卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现反过来, 公营健康保险机构为了改善财务状况，一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人, 与私营健康保险机构争夺市场；另一方血，6 1996年起也开始推行共付制度公营健康保 险机构医疗费用共付制度的推行，使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长，特 别是对穷人带来了巨大的经济负担究其原因，主要有以下几个方瓯：首先，健康保障服务水平和保险价格的双轨制公营健康保险由国家一卫生保健基金管 理，其保险费与承保的人数和人I」特征无关，均为投保人工资的7%,同时获得相同的保障 服务也就定说，公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长，保险价格仅仅是收入的 增函数，由于个人收入存在差别，那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提 下，要付出更高的代价并且，公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务，因此 选择公共健康险的人儿乎无一例外地血临公共医疗服务供给方的诸多限制，如通常获得的医 疗服务质量低，不能及时就诊，出现排队等待现象等。

私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求，保险费依据家庭需要的 保障水平和家庭成员的风险状况确定，保险费和保障程度Z间是按照市场原则确立的对等关 系，体现了权利和义务的对等性和公正性，较高的保险费就能获得较高质量和数量的更疗服 务，并且医疗服务具有相当的便利性，能够随时获得，不会出现公营保险排队等待的现象这样，收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构高收入富裕家庭成员的健康状 况一般也比较好，而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中第二，共付制度由于政府对共付制度没有明确的政策规定，私营保险人从白身的利 益出发，导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段公营健康保险部门虽然也有共付制, 但共付比例在同类人群中是一样的而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件 Z后，再确定每个受益人的共付比例的往往收入越低的人群，在私营健康保险机构中白己 承担的更疗费用比例高，而获得的经济保障稈度却较低，因此共付制起到的作用是对中低收 入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍总体上看，私营健康保险机构的经济 保障程度基木没有超过医疗费用的三分2—，最低的到1()%以下，病人不得不承担66-91% 的经济负担。

有研究证实，对于医疗费支出每年少于50力比索的人，自己付费占总费用的 31.3%；医疗费用超过500刀比索，受益人支付的占总费用的44.9%(RitmannM., 1998)o第三，私营和公营健康保险的成长不是互相促进，而是相互约朿私营健康保险制度 和公营健康保险制度的并异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制，使投保人自动分成 了两类，收入低、风险高的人留在公营保险体制内，而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度那么，公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏，政府对公 营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制，增长的速度反而会更大1995年智利政府为 公立T生健康提供了 93280力-美元，相当于智利国民人均67.59美元，或者公营健康保险机 构870万人均110.17美元（范桂高,2001）o 1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支 分别占GDP的百分比为1.6%、2.0%和2.3%（国际劳工局,2000： 223）这同智利改革健康 保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的公营保险为了改善财政状况己经推出了新的项bl,吸引高收入的投保人留在供应保险 制度Z内，例如为高收入的人提供就诊津贴证明，使他们在公立医院看病享受费用优待，只 需付更低的医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。

四、结论智利健康保险制度能够强制性转樂源于国家政体的剧烈变迁，这一点是很难为其他国 家效仿的同时，智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷，达到政府对卫 生健康费用减少投入的目的，反而成为了扩大社会不平等的重要原因，削弱了社会保障制度 稳定社会这一最基木的作用，从这个角度而言，智利的健康保险制度改革-很难说是成功的， 因此也不能成为其他国家效仿的模板其原因在于，在健康保险制度中，医疗保健品的供给 方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的，而各参与主体又都有白己的信息优 势，参与人的许多行为在事中无法观察到，在事后又无法验证，在这种信息不对称的条件卞, 参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动，最后表现出来的经济变量的数据有很大的 不同智利健康保险体系的二元制度结构，以及公营和私营健康保险内部有养别的体制安排 并不能消除这种信息不对称性，智利的健康保险制度并未完成这一使命，难以达到预期目标 是可想而知的事实上，健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题，我 国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题，有报道说，在我国的许多地方出现用 医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象（白天亮，2005）。