自理能力讲课...ppt

对老年患者自理能力评估标准解读 云南省老年病医院 黄慧老年人能力评估•1　范围•规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果•适用于需要接受养老服务的老年人术语和定义•1　 •老年人older adults•60周岁及以上者•2　 •能力ability•个体顺利完成某一活动所必需的主观条件•3 •日常生活活动activity of daily living•个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧术语和定义•4　 •精神状态mental status•个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现•5　 •感知觉与沟通sensory and communication•个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件•6　 •社会参与 social involvement•个体与周围人群和环境的联系与交流状况评估对象•需要接受养老服务的老年人评估指标•1　一级指标共4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。

•2　二级指标共22个，参见表1日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智残评定量表”进行评定，包括5个二级指标各项指标的评分标准参见 “老年人能力评估表”一级指标二级指标日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通意识水平、视力、听力、沟通交流社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力表1 老年人能力评估指标　评估实施•1　评估环境评估环境应安静、宽敞、光线明亮，至少有一把椅子和4-5个台阶，以供评估使用•2评估时间•在申请人提出申请的30日内完成评估对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定评估方法•1　评估员应佩戴资格证，在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行1.1　评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分1.2　评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

1.3　评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，进行确认并签名1.4　评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定评估结果•1.日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2分级分级名称分级标准0能力完好Barthel指数总分为100分1轻度受损Barthel指数总分为65~95分2中度受损Barthel指数总分为45~60分3重度受损Barthel指数总分为≤40分表2 日常生活活动分级标准 评估结果•2　精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3分级分级名称分级标准0能力完好精神状态总分为0分1轻度受损精神状态总分为1分2中度受损精神状态总分为2~3分3重度受损精神状态总分为4~6分表3 精神状态分级标准评估结果•3　感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。

分级分级名称分级标准0能力完好意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为01轻度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为12中度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷表4 感知觉与沟通分级标准评估结果•4　社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5分级分级名称分级标准0能力完好社会参与总分为0~2分1轻度受损社会参与总分为3~7分2中度受损社会参与总分为8~13分3重度受损社会参与总分为14~20分表5 社会参与分级标准老年人能力等级•　综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6能力等级等级名称等级标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。

1轻度失能日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或12中度失能日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或23重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3表6 老年人能力等级标准注：•老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜进行简易智能状态速检表简易智能状态速检表专项评估对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估A.评估基本信息表老人姓名________评估编号______评估基准日期：□□□□年□□月□□日评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他_______ □信息提供者 与老人的关系 老人性别1男 2女 □出生日期□□□□年 □□月 □□日身份证号 社保卡号 本人 联系人姓名 联系人 民族1汉族 2少数民族_____ □宗教信仰0无 1有_____ □文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□居住状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 □/□/□/□疾病诊断痴呆0无 1轻度 2中度 3重度 □精神疾病0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □其他 近30天内意外事件跌倒0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □走失0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □噎食0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □自杀0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □其他 A.2.1A.2.1进食进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程  □分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管A.2.2A.2.2洗澡洗澡□分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助A.2.3A.2.3修饰：修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助A.2.4A.2.4穿衣：穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人  A.2.5A.2.5大便控制大便控制 □分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分， 完全失控A.2.6A.2.6小便控制小便控制 □分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管A.2日常生活活动日常生活活动A.2.7A.2.7如厕：如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人A.2.8A.2.8床椅转移床椅转移 □分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人A.2.9A.2.9平地行走平地行走 □分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人A.2.10A.2.10上下楼梯上下楼梯 □分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）A.3.1A.3.1认知功能认知功能    测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”     (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）评分□分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆A.3精神状态精神状态A.3.2A.3.2攻击行为攻击行为 □分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为A.3.3A.3.3抑郁症状抑郁症状 □分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为A.4.1A.4.1意识水平意识水平   □分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）A.4感知觉与沟通感知觉与沟通A.4.2A.4.2视力：视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估  □分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动A.4.3A.4.3听力：听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估  __分0分，可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见A.4.4A.4.4沟通交流沟通交流:包括非语言沟通  □分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话分级：分级：□级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。

2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷A.5.1A.5.1生活能力生活能力   □分0分，个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人社会参与社会参与A.5.2A.5.2工作能力工作能力  □分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭A.5.3A.5.3时间时间/空间定向空间定向    □分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出A.5.4A.5.4人物定向人物定向  □分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人A.5.5A.5.5社会交往能力社会交往能力   □分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分社会参与总分  □分分级：分级：□级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分14-20分一级指标分级一级指标分级日常生活活动：日常生活活动：□精神状态：精神状态：□感知觉与沟通：感知觉与沟通：□社会参与：社会参与：□老年人能力老年人能力等级标准等级标准0 0能力完好能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1。

1 1轻度失能轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或12 2中度失能中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或23重度失能重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3特殊情况说明特殊情况说明1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 □老年人能力老年人能力等级等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日信息提供者签名________ 日期_____年___月___日老年人能力评估报告老年人能力评估报告护理分级与自理能力2、 术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1 护理分级 nursing classification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

解释：1））“和和” 即二者均考虑：病情+自理能力2））“或或” 即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理2.2 自理能力 ability of self-care在日常生活中个体照料自己的行为能力2.3 日常生活活动 activities of daily living，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动解释：1）强调的是自我照护）强调的是自我照护2））“生存环境生存环境”：：• 疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存• “医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难2.4 Barthel指数指数 Barthel Index，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。

3、护理分级、护理分级3.1 护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力3.2 分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级解释：1）以特定的时间界定了）以特定的时间界定了“住院患者住院患者”不包括门诊、急症急不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者2））“应应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3））“住院患者住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑或自理能力综合考虑2）因）因“变化变化”而调整，体现而调整，体现“动态动态”• 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）• 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后a)b)c)3.3 分级依据3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求如：案例 1• 患者 刘XX 男 69岁岁入院日期 2014-5-9 11︰︰30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效9︰30至院急症心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5---V6轻度压低）10︰00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”• 医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等•根据患者病情•1））“病危病危”•2）随）随时突突变•3）急救治）急救治疗及监护•仅管自理能力“重度依赖”•病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级“特级护理”3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：a) 病情趋向稳定的重症患者；b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d) 自理能力重度依赖的患者。

解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重--变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据案例 1——续• 2014-5-9 当日下午16︰30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”2小时后安全返回监护室继续监护及扩血管、抗血小板等治疗• 2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测 cTnT0.60ng/ml医嘱停“病危病危”•综合病人状况；•1）已脱离急救）已脱离急救状态的重症患者•2）相关）相关诊断指断指标尚未正常，存在病情变化的可能•自理能力50分“中度依赖”•级别调整：“Ⅰ级护理”•符合一级”标准•a)病情病情趋向向稳定的重症患者•b) 随时可能发生变化的患者案例 2患者 陶XX 男 93岁岁入院日期 2014-4-279︰︰15【主诉】 记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。

1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影【诊断】吸入性肺炎阿尔茨海默病患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理•2014-5-9（入院后（入院后13天）天）•患者经予以抗感染、禁食，留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗目前患者病情较稳定，生命体征平稳因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗患者病情稳定但自理能力等级0分•符合“一级标准” 中 d)自理能力重度依赖的患者从上述案例不难看出患者病情几乎都处于危重状态,因病情患者的日常生活自理能力几乎都是”重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程如：重要脏器移植术危重患者：护理更多关注的是患者有效循环建立、减少移植脏器排异的发生、感染的预防、液体速度、浓度的控制、出入水量、有效引流及引流的色、质、量等同样一个大面积烧伤的危重患者，护理更多针对性提供的是及时的情绪抚慰、水、电解质平衡的监测、选择与确保营养供给的途径、及时的疼痛评估与处置、早期感染的预防等。

因此、在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体变化过程的客观评估而采取的不同护理这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据,并强调了动态调整3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级一级”范畴之后范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处）此处“未明确诊断未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）3））a、、b“仍需仍需”指指“继续继续”继一级后病情转归的程度需求继一级后病情转归的程度需求4））“且且”指指“同时同时”，所以条款，所以条款 a））b））c）明确了在患者）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据案例1---再续• 2014-5-14入院第入院第6天天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。

相应的血清酶检查：CK110U/L（（34-170）） CK-MB 15U/L（＜（＜10））• 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险•综合患者情况•1））趋于于稳定但部定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察•2）因疾病性）因疾病性质不不易过渡活动及劳累需继续休息•自理能力自理能力总分分75分分“轻度依度依赖•变更为“二级护理”•符合二级标准中病情稳•定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康稳定、康复”2））“且且”—同时或包括即在明确病情稳定或康复同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者——盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）4 自理能力分级4.1 分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级4.2 分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。

个项目进行评定，将各项得分相加即为总分根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）表1自理能力等级自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖等级划分标准总分 ≤40分分总分 41—60分分总分 61—99分分无需依赖总分100分分解释：“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了四个自理能力等级5 实施要求5.1 临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务1、、 必须依据《护士条例》《护理分级标准》根据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理2、实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理、实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等 3、不同的护理级别是对患者的病情和（或）自理能力的综合判、不同的护理级别是对患者的病情和（或）自理能力的综合判断，而日常活动自理能力依赖程度的四个不同等级仅是患者在疾病过程中对生活照护的所需，而护理级别必须在考虑患者疾病程度的前提下。

所以同样的护理级别它相应于级别护理时一定存在不同个体的差异如一级护理中：c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d) 自理能力重度依赖的患者两者间一定存在病情观察、诊疗协助、功能训练、饮食指导、专科护理及生活照护等不同的护理要求所以护理分级是对不同患者在疾病诊治、转归、康复、护理等全程、多角度对护理服务需求的重要依据因此 新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人的专业知识、利用有效的评估工具通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士1、该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据、该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据标准的应用与护理人员的现状、病人的多少、不同性质的科室等不存在直接的关联（如：护士少、重病人多、老年等）因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理现有资源利用2、护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以、护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据1、此表中大、小便的控制建议参考、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则指数评分细则”描述描述Barthel指数量表评定细则指数量表评定细则进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人分：需极大帮助或完全依赖他人1））“合适合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2））“独立独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3））“合理时间合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助分：在洗澡过程中需他人帮助修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成分：可自己独立完成0分：需他人帮助分：需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分：可独立完成分：可独立完成5分：分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：分： 需极大帮助或完全依赖他人部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）大便控制：10分：分： 可控制大便小便控制：10分：分： 可控制小便5分：分： 偶尔失控5分：分： 偶尔失控0分：分： 完全失控0分：分： 完全失控偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控如厕： 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：分： 需极大帮助或完全依赖他人。

床椅转移：15分：可独立完成分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：分： 完全依赖他人平地行走：15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：分： 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：分： 完全依赖他人“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下楼梯:10分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯5分：分： 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：分： 需极大帮助或完全依赖他人结束语•加强护理专科的学习，规范护理行为，在正确认识患者疾病的基础上，客观、综合、动态评估患者整体情况，为不同疾病护理需求的患者提供及时、正确、安全、有效的护理措施 ，从而真正提高护理的内涵，体现护理学科的专业性、科学性。