肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制.ppt

肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制前言前言l钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中行性肾脏功能丧失的过程中, , 且受到各种治疗因且受到各种治疗因素的影响素的影响l大量的证据表明：大量的证据表明： CRFCRF时的钙磷代谢紊乱及继发时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关2肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制内容内容l何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围•3肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制何时开始骨代谢及其疾病的评价何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标及评价指标l慢性肾脏病特别是当慢性肾脏病特别是当2 2的患者都应该进行血钙、的患者都应该进行血钙、磷和磷和iPTHiPTH 水平的检测证据）水平的检测证据） 美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢关于慢性肾脏病骨代谢　　　　　　　　　　 及其疾病的临床实践指南及其疾病的临床实践指南4肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制何时开始骨代谢及其疾病的评价何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标及评价指标l研究表明：在研究表明：在GFRGFR＜＜60ml/min60ml/min或更低的病人，或更低的病人，可以检测到可以检测到PTHPTH升高、尿磷排泄减少、血磷升升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。

高，血钙下降l在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变织学改变5肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制血钙、血磷、iPTH的控制目标范围与肾功能相关美国肾病基金会. 慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.2) 血钙(mg/dl) 血磷(mg/dl) iPTH(pg/ml)345 35-7035-7070-11070-110150-300150-30030-5915-29<15或接受透析6肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制血钙、血磷、iPTH的监测 分期 血钙、磷 iPTH 3 4 5 每12个月每3个月每个月每12个月每3个月每3个月美国肾病基金会. 慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.7肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制血钙磷乘积目标值血钙磷乘积目标值l血钙磷乘积应血钙磷乘积应＜＜5555mgmg2 2/dl/dl2 2（证据）（证据）Ø最好通过控制血磷的水平来控制钙磷最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积！乘积！8肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制l何时开始骨代谢及其疾病的评价及评何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标价指标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围9肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制血磷的控制血磷的控制l l高磷血高磷血高磷血高磷血症症症症可刺激甲状旁腺细胞增生、可刺激甲状旁腺细胞增生、 PTHPTHPTHPTH基因表达基因表达↑↑↑↑。

l高血磷抑制肾脏高血磷抑制肾脏1-α1-α羟化酶活性，羟化酶活性，拮抗拮抗1 1, ,25(25(OH)OH)2 2D D3 3对对PTHPTH的抑制作用的抑制作用l高血磷可使高血磷可使CaCa、、P P乘积增高，软组织钙化的危险增加乘积增高，软组织钙化的危险增加 高血磷症是加剧高血磷症是加剧SHPSHP进展的重要因素进展的重要因素 与病人死亡率的增加有关与病人死亡率的增加有关10肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制高磷血症增加病人的死亡率高磷血症增加病人的死亡率Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分组血清磷分组 (mmol/L)相对死亡率相对死亡率 (RR)1.001.001.021.18*1.39**n=6407n=6407，回顾性分析，回顾性分析，回顾性分析，回顾性分析11肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 高钙磷乘积与死亡的危险度相关高钙磷乘积与死亡的危险度相关1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65 Ca x P 钙磷乘积钙磷乘积 (mmol2/L2)相对死亡率相对死亡率 (RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669n=2669，血透，血透，血透，血透1 1年以上年以上年以上年以上病人的回顾性分析病人的回顾性分析病人的回顾性分析病人的回顾性分析Am J Kidney Dis.1998;31:607-617Am J Kidney Dis.1998;31:607-61712肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制高磷血症的治疗高磷血症的治疗•限制磷的摄入限制磷的摄入•使用磷的结合剂使用磷的结合剂•充分透析充分透析13肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制高磷血症的治疗高磷血症的治疗p限制磷的摄入限制磷的摄入Ø饮食中磷的摄入应该在饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d800-1000mg/d（根据饮食蛋白（根据饮食蛋白质需要量调整）质需要量调整）üCKD3CKD3、、4 4期，如果血磷期，如果血磷> >4.6mg/dl(1.49mmol/l) (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）观点）üCKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l) >5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）（证据）Ø开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）14肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制p使用磷的结合剂使用磷的结合剂Ø如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTHiPTH控制在目控制在目标值则应用磷结合剂（观点）。

标值则应用磷结合剂（观点）Ø磷结合剂都能有效降低血磷（证据）磷结合剂都能有效降低血磷（证据）15肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制第一个问题：有哪些磷结合剂？16肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制磷结合剂磷结合剂ü含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂ü含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂ü含镁的磷结合剂含镁的磷结合剂ü不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂17肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制磷结合剂的应用磷结合剂的应用l含钙的磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙（含钙（含钙40%40%）） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）） （（餐中餐中或或餐前餐前10-1510-15分钟服用）分钟服用）l每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过每日总离子钙的摄入不要超过2000mg2000mg（观点）（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用18肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制•碳酸钙碳酸钙可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。

可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷•3 3和和4 4期期慢慢性性肾肾病病患患者者，，在在限限制制饮饮食食无无法法控控制制血血磷磷时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选•5 5期期慢慢性性肾肾病病患患者者，，钙钙和和不不含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂均均可可以以作为首选的磷结合剂作为首选的磷结合剂19肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制第二个问题：如果血钙高、血磷亦高的慢性肾脏病患者应如何处理？20肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制p 透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙 mg/dl, 2.54mmol/L) mg/dl, 2.54mmol/L) ，不要使用含钙的磷结合剂证，不要使用含钙的磷结合剂证据）据）p 正在使用的病人如果正在使用的病人如果校正的血钙校正的血钙（（））应该减量或应该减量或使用不使用不含钙镁铝的磷结合剂含钙镁铝的磷结合剂（观点）（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用21肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸盐酸 Sevelamer Sevelamer（（RenagelRenagel），化学名：），化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物p Sevelamer Sevelamer（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。

用法：每日道中结合食物中的磷用法：每日3 3次，餐中服用，每次，餐中服用，每次次2-42-4片p 临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷, ,高钙血症发生低高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-70122肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolLanthanum Carbonate (FosrenolTMTM) ) 多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明：Ø 有效控制血磷有效控制血磷Ø 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%6% vs 49%）） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-7823肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂p 如果病人血清磷水平持续如果病人血清磷水平持续 mg/dl, mg/dl, 可以短期应可以短期应用含铝的磷结合剂（用含铝的磷结合剂（４周４周），然后换用其他类），然后换用其他类型制剂（观点）。

对这样的病人应考虑增加透型制剂（观点）对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）析频率（证据）p 接受接受铝剂铝剂治疗的病人应治疗的病人应避免使用避免使用枸橼酸制剂枸橼酸制剂！！24肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制含镁的磷结合剂含镁的磷结合剂　　l目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究性的远期研究l需降低透析液镁的浓度需降低透析液镁的浓度l只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用措施的情况下，才可以考虑使用25肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制不含钙镁铝的磷结合剂应用指征不含钙镁铝的磷结合剂应用指征p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平平mg/dlmg/dl（（），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在<5.5mg/dl,<5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）26肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制高磷血症的治疗高磷血症的治疗p充分透析充分透析l血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除清除ü当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平ü对磷结合剂不耐受对磷结合剂不耐受27肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制l何时开始骨代谢及其疾病的评价及评何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标价指标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围28肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制调整血钙水平在目标值范围调整血钙水平在目标值范围 磷潴留磷潴留 骨骼对骨骼对PTHPTH脱钙脱钙 维生素维生素D D 作用的抵抗作用的抵抗 代谢异常代谢异常 低血钙低血钙29肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制调整血钙水平在目标值范围调整血钙水平在目标值范围l如果校正的血钙低于正常值低限（如果校正的血钙低于正常值低限（即即 ）并伴有以下情况时应给予治疗纠）并伴有以下情况时应给予治疗纠 正低血钙正低血钙Ø有低钙的临床症状和体征（观点）或有低钙的临床症状和体征（观点）或Ø血血i iPTHPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）水平高于肾脏病分期的目标值（观点）l治疗治疗 钙盐和钙盐和/ /或口服活性维生素或口服活性维生素D D（证据）（证据）30肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制调整血钙水平在目标值范围调整血钙水平在目标值范围Ø如果即使调整了活性维生素如果即使调整了活性维生素D D的剂量和的剂量和/ /或停用或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平总钙水平 10.2mg/ml [2.54mmol/L]10.2mg/ml [2.54mmol/L]）应该使用）应该使用低钙透析液透析（低钙透析液透析（））3-43-4周（观点）周（观点）31肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 第三个问题：透前血钙水平正常甚至升高的患者应用何种钙离子浓度的透析液合？32肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制透析液钙离子浓度透析液钙离子浓度Ø血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为（观（观点）点）Ø更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）（观点） 美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢关于慢性肾脏病骨代谢　　　　　　　　　　　　　　 及其疾病的临床实践指南及其疾病的临床实践指南33肾性骨病慢性肾脏病患者血磷血钙的控制。