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第十三章 外科感染 第一节 概 述,外科感染(surgical infaction)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤和手术等并发的感染 【外科感染的范畴】 ⒈感染比较局限(如阑尾炎，脓肿)； ⒉与手术有关 ⑴须有手术做保障的情况下治疗， 如阑尾周围脓肿; ⑵必须手术治疗，如化脓性阑尾炎; ⑶与手术有关的感染切口感染、腹 腔感染分类】,⒈按致病菌种类和病变性质分类 ⑴特异性感染：什么细菌致什么病，什么病由什么细菌致如：破伤风，结 核 ⑵非特异性感染：通称化脓性或一般性感染一种致病菌可以致多种病不 同的致病菌也可致一种病 ⒉按感染范围 ⑴局限性 限于某个组织或部位(乳腺炎、腹膜炎) ⑵弥漫性 超过局限范围(败血症) ⒊按病程 ⑴急性感染 病程在3周内； ⑵亚急性感染 病程在3周以上2月以内； ⑶慢性感染 病程在2月以上，部分为急性迁延日久，也可急性发作 ⒋其他 ⑴原发性感染：最初的细菌所致的感染 ⑵继发性感染：在原发性感染基础上出现别的细菌感染(如烧伤) ⑶混合感染：两种以上的细菌所致感染(如结核感染后+化脓菌共同致病) ⑷二重感染：菌群失调后又发生的感染(多为霉菌所致) ⑸医院内感染：病人住院后在医院内发生的感染。

⑹条件性(机会性)感染：不是致病菌，但在一定条件下成为致病菌病因病理】,外科感染的病原微生物有细菌、真菌、病毒，以细菌多见 ⒈常见的化脓性致病菌 ⑴金黄色葡萄球菌：(G+)存在于体表 ①杀白细胞素：抑制白细胞吞噬功能，并杀死白细胞 ②血浆凝固酶：此酶结合在细胞壁上，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，在细菌表面形成保 护层不易被吞噬大量细菌产生大量凝固酶导致病灶血管内纤维蛋白沉 积造成局部缺 氧，加速组织坏死 ③溶血毒素：对人体RBC 的做用较弱 脓汁特点:粘稠、无臭、色黄，常伴转移性脓肿 ⑵链球菌(G+)存在口、鼻、咽等处常见的为溶血性链球菌 透明质酸酶：水解结缔组织基质中的透明质酸使病灶周围结缔组织通透性增强，利于扩 散扩散感染 脓汁特点：稀薄、淡红、量多多见于丹毒、淋巴管炎、蜂窝组织炎 ⑶大肠杆菌( G—)寄生于肠道，参与VK的合成，多为混合感染 脓汁特点：稠厚，多见于腹膜炎、阑尾炎、急性胆道感染 ⑷绿脓杆菌 (G—) 常寄生于肠道，多见于烧伤后感染 脓汁特点：淡绿色、腥味、易耐药 ⑸厌氧菌 ① 有芽胞：破伤风杆菌致破伤风梭状芽胞杆菌致气性坏疽 ② 无芽胞：类杆菌 寄生于肠道。

厌氧菌通常不致病，多与需氧菌混合感染 脓汁恶臭、污秽、暗红⒉受感染的因素,⑴局部因素 ①皮肤或黏膜的缺损、烧伤、开放性损伤、手术等； ②管道堵塞 细菌繁殖侵袭组织，如乳腺炎、胆管炎； ③局部缺血 丧失抗菌与修复能力，如TAO、褥疮； ④异物与坏死组织； ⑤引流物处理不当 ⑵全身因素 ①严重损伤、大面积烧伤，抗感染能力下降； ② 全身慢性疾病：肝病、尿毒症、糖尿病等，严重营养不 良、低蛋白血症、白血病、艾兹病； ③免疫功能受损 使用多量肾上腺皮质激素、化疗、放疗； ④年龄：小儿防御能力未发育完善；老人器官功能退； ⑶条件性感染 抗感染能力低下发病 使用光谱抗生素导致均群失调发生二重感染；抵抗力低下非治病菌导致感染，手术后表皮葡萄球菌致病⒊外科感染的特点: ⑴多由两种以上细菌引起 厌氧菌+需氧菌 结核杆菌+化脓菌； ⑵局部症状明显 阑尾炎、乳腺炎、疖、痈、蜂窝组织炎； ⑶病变为器质性 腹膜炎、脓肿、破伤风 ⑷多为瘢痕愈合 痈、淋巴结结核感染破溃⒋病程演变：,因抗病能力大小、细菌毒力强弱、治疗恰当与否有不同结局 ⑴炎症好转：消灭致病菌，渗出物、分解产物被吸 收或排出体外 ⑵局部化脓：小的脓肿可以吸收，大的可穿刺或切 开排脓。

⑶转成慢性：抗病与致病相持，仍有少量致病菌残 存，久治不愈，形成溃疡、窦道、瘘 管，抵抗力低时，可重新发病 ⑷炎症扩散：致病力大于抵抗，导致全性化脓性感 染临床表现】,⒈局部症状 红、肿、热、痛及功能障碍为典 型症状，随病程、病变范围和病 灶深浅不同而表现不同 ⒉全身症状 表现不一，轻者无症状，重者可 休克、昏迷 【诊断】 症状+体征+辅助检查,,【治疗】制止细菌生长、促使组织恢复,1原则 ⑴处理原发病灶：关键外用药、切开引 流、手术(切除、引流) ⑵合理使用抗生素：重要手段抗厌氧菌、 需氧菌、杆菌、球菌的联合用药 ⑶支持疗法：不可忽视输血、白蛋白、脂 肪乳、氨基酸、微量元素等 ⑷对症处理：发热退热疼痛止痛糖尿病 适当降糖冠心病用药等2方法,⑴局部治疗 ①患部制动、休息：减轻痛苦、促进吸收如，抬高患肢、固定患处； ②湿热敷：炎症早期未破溃破之前用酒精、雷夫努尔、硫酸镁等； ③外用药：金黄膏； ④手术：a切开、引流(脓肿)，减张(颌下蜂窝组织炎) b切除病变部位(如胆囊炎) ⑵全身疗法 ①合理应用抗生素：依据病灶部位、脓汁特点选用如腹腔多含有厌氧菌 ②依据药物敏感试验，用2~3天不见效，更换抗生素。

但不能代替局部治疗 ③支持疗法：目的增加抗病能力 方法： 休息好、保证能量、调整水电解质、酸碱失衡、少量多次输新鲜 血、白蛋白、氨基酸 ④对症处理：止痛、退热、救治休克，治疗相应疾病如高血压、糖尿病， 用药应考虑到肝肾功能、药物代谢途径、禁忌症，如儿童禁用喹喏酮类 【预防】 处理好局部感染灶、 用好抗生素、防止破伤风、制止医院内感染,,第二节局部感染,一、疖 疖(furuncle)是单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染仅限于毛囊 称毛囊炎仅限于皮脂腺称皮脂腺炎累及周围及皮下组织称疖肿多数疖此 起彼伏称疖病此时应想到是否有糖尿病 【病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌抗病能力低下时易发病多发生于毛囊和皮 脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腹壁、腹股沟、会阴部 【临床表现】 初起，局部红、肿、痛；逐渐肿大数日后，局部出现脓栓、溃破、出脓、愈 合三角区的疖，细菌沿内眦静脉进入颅内可引起海绵窦炎、危险 【治疗】 ⒈一般治疗：早期热敷、理疗、外用药 ⒉颜面部和三角区：切忌挤压，应用抗生素，休息 ⒊疖病：应用抗生素，清热解毒中药对症治疗注意有无糖尿病 【预防】 皮肤清洁，防止损伤，少食辛辣二、痈 痈 (carbuncle) 多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

好发于皮肤韧厚的部位如项、背部病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌感染先从一个毛囊底部向下，向周围扩散，再由深筋膜处向上波及脂肪柱，穿破皮肤，似蜂窝状 【临床表现】 早期局部隆起呈紫红色、肿胀、边界不清进一步中心区皮肤坏死、溢脓、似蜂窝有疼痛、发热、畏寒、WBC增高也可引起全身化脓性感染如败血症、毒血症唇痈口唇高度肿胀、张口困难，易引起颅内海绵窦血栓治疗】 ⒈局部处理,红肿阶段热敷，外用金黄膏、50%硫酸镁湿敷必要时切开切开不宜用于唇痈 切开注意事项：切口可呈+或井字形，尽量保留皮瓣，够深够大创面大可植皮⒉全身疗法 适当休息、加强营养、应用抗生素三、皮下急性蜂窝组织炎,急性蜂窝组织炎(acute cellulites)是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松 结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染 【病因病理】 多为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、厌氧菌炎症可由浅部引起 也可直接扩散或经淋巴、血液传播病理特点是(在透明质酸酶作用下)病变不易 局限，脓汁稀薄，血性，可引起败血症金黄色葡萄球菌引起的易局限为脓肿 【临床表现】 浅部位：红、肿、热、痛明显中央色深，周围色浅界限不清，压痛明显 深部位：红肿不明显。

通常只有局部剧烈疼痛，水肿，有深压痛 口底、颌面和颈部病变可发生喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困难，甚至窒息产气细菌如大肠杆菌、厌氧菌所致，除局部有红肿热痛外，还有捻发音脓汁恶臭多出现全身症状，WBC增高 【治疗】 ⒈局部处理 早期 外用药脓肿既切开；口底或颌下早期切开；捻发音性蜂窝组织炎早 期既广泛切开引流、清除坏死组织用3%双氧水或甲硝唑冲洗 ⒉全身治疗 休息、抗生素四、丹毒,丹毒(erysipelas)是皮肤或黏膜内的网状淋巴管的急性感染，也 称网状淋巴管炎 【病因病理】 致病菌乙型溶血性链球菌从小的伤口侵入皮内网状淋 巴管迅速蔓延累及皮下 【临床表现】 1局部表现：多发生于下肢，片状红，色鲜红，边界清，指压褪色，减压既恢复；中央颜色浅；边缘略隆起；烧灼样疼痛；很少有组织坏死和化脓；易反复，可致淋巴水肿 2全身表现：发病较急，多有发热，畏寒，WBC升高 【治疗】 ⒈局部处理：早期用外用药，有足癣同时治疗 ⒉全身疗法：应用抗生素局部症状消失后，仍需继续 用药5~7天避免复发,,五、急性淋巴管炎,急性淋巴管炎（acute lymphangitis）是致病菌从破损或感染灶经淋巴间 隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的炎症。

【病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌致病菌侵入淋巴管引 起淋巴管炎，波及相应的淋巴结导致淋巴结炎 【临床表现】 ⒈局部表现 网状淋巴管炎既丹毒 管状淋巴管炎下肢多见浅层淋巴管炎可见所谓的红线，硬、痛 深层淋巴管炎沿淋巴管走行出现肿、压痛可引起淋巴结炎 ⒉全身症状 多有全身症状， WBC增高 【治疗】 1.局部处理：及时处理原发病灶 2.全身疗法：应用抗生素控制感染六、急性淋巴结炎,急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)是急性淋巴管炎或化脓 性感染灶经淋巴管波及到所属区域淋巴结的急性化脓性感染 【病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌 【临床表现】 ⒈轻者仅有淋巴结肿大和压痛，常随原发灶愈合而痊愈 ⒉较重者局部红、肿、热、痛，可伴有全身症状WBC升高 ⒊可有几个淋巴结粘连成团而发展为脓肿，症状加重 【治疗】 ⒈局部处理：处理好原发灶、早期外用药、形成脓肿既切开 ⒉全身治疗：应用抗生素七、脓肿,脓肿(abscess)是急性感染后，组织、器官或体腔内病变组织 坏死、液化形成的局限性脓液积聚，并有完整脓腔壁 【病因病理】 继发于化脓性感染，可在局部形成，也可经血液转移而成。

【临床表现及诊断】 ⒈局部表现 浅表脓肿 红、肿、热、痛，压痛、有波动深部脓肿波 动不明显，局部有疼痛和压痛 【诊断 】波动感、穿刺、BUS、CT、MRI ⒉全身表现 小而浅的脓肿多无全身症状，大的或深的脓肿多有全身症状 或毒血症症状,,【治疗】 ⒈局部处理：切开引流注意事项※ ⑴穿刺确诊并明确部位及深浅；⑵在波动最明显处切开；⑶切口够长，不可超过脓腔壁，防止感染扩散；⑷切口尽量在最低位，利于引流；⑸切口与血管、神经、皮纹平行，不可经过关节；⑹排尽脓液后用手指探查并分开脓腔内的间隔；⑺选好引流物，如纱条、橡皮管并固定好，记好数；⑻脓液做细菌培养加药物敏感试验 ⒉全身疗法 有效抗生素；支持疗法；对症治疗第三节手部急性化脓性感染,甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、滑 囊炎和掌深间隙感染均为常见手部急性化脓性感染 手部解剖特点 1.掌面皮肤表皮层厚，角化明显，故掌面皮下感染化脓后可穿透真皮在角化层下形成哑铃型脓肿 2.掌面真皮与深层末节指骨骨膜，中、近指节腱鞘以及掌深筋膜之间有垂直的纤维索连接，形成多个间隙，感染不易扩散，但影响引流 3.掌面腱鞘、滑液囊、掌深间隙互相关联，掌面感染可以向深部蔓延。

甲沟炎和脓性指头炎,甲沟及其周围组织的感染称为甲沟炎末 节手指皮下化脓称为化脓性指头炎 临床表现 一侧甲沟皮下红肿、疼痛白色脓 点末节手指皮下化脓可有全身症 状疼痛加重，神经末梢受压或营 养障碍而麻痹后疼痛减轻 治疗 外用药、抗生素、切开、拔甲 切开不应影响手的功能第四节 全身性外科感染,全身性感染是指病原菌进入人体血液循环。