
离岗乡村医生生活补助申请表.docx
2页离岗乡村医生生活补助申请表姓名性别民族近期免冠 照片 (小1寸)籍贯出生日期学历联系 身份证号码现居住地址从事乡村医生工作累计年限 (截至到60周岁)年 月国家机关(企事业单位)录(聘)用情况 是口 否口从事乡村医生工作简历工作起止时间工作地点 (村)累计工作时间 ( 年 月)证明人合计:年 月有效从业证件执业(助理)医师证书口 乡村医生执业证口其他□ 其他类证件名称 发证机关发证日期证书编号基本养老保 险参保参加基本养老保险情况 是口否口享受缴费补助情况 是口否口基本养老保险种 类城乡居民保险口 企业职工保险口缴费方式个人全额缴纳口 单位缴纳口领取基本养老 保险金情况是口否口郑重承诺:本人提供的上述信息真实无误, 责任申请人手写)如信息虚假或隐瞒,自行承当相应法律申请人签名 年* •月日村委会 审核意见负责人签名:单位(盖章):年月日镇卫生院(社 区卫生服务 中心)审核意见负责人签名:单位(盖章):年月H镇人民政府 (街道办事 处)审批意见负责人签名:单位(盖章):年月B市卫生健康 局意见负责人签名:单位(盖章):年月B审核需提供资料:将个人书面申请、身份证或户口本复印件、组织证明材料、原始证明材料 复印件(无原始证明材料的提交不少于5人的证人证明材料)等材料随申请表一并报送。
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