医疗制度改革经典案例——神木医改.doc

神木医改背景：2009 年3月1日，地处陕西最北部的神木县，在全国范围内率先推出了“全民免费疗”的医疗改革措施，此举也引发了一直以来人们对于看病难、看病贵问题的再度关注而神木 县的“全民免费医疗模式”也为此后更多地方推出医疗改革提供了借鉴因为实行了 “全民 免费医疗”，陕西省神木县，在一夜之间名扬全国而神木县“全民免费医疗”政策的实行, 成为了一项“开国内先河的医疗保障制度”神木县位于陕西省北部， 矿产资源丰富，县境内煤炭探明储量 500亿吨，属于陕北能源化工基地的核心区域2008年，全县实现地区生产总值 290亿元，人均 GDP高达6.87万元，财 政总收入72.27亿元县域经济综合实力位居全国第 92位，西部第5位，陕西省第1位雄厚的经济实力，使神木县在全国范围内率先实行“全民免费医疗” ，成为全国医改格局中第一个吃螃蟹的人神木县的发展是从采煤开始的，由于一些历史和现实的原因，财政富百姓穷的现象还是普遍, 老百姓看病难看病贵的现象屡见不鲜， 经过核查原有数据，医疗预算，搜集国内外相关信息,走访各部门、医药单位及企业终于在 2009年3月1日颁布了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》。

在之后的九个多月以来，这项被称为”开国内先河”的医疗保障制度推行了 的确让全体神木群众真正体会到了”看得起病”的实惠改革管理体制，明确管理责任;改革的举措：“全民免费医疗制度”包括三项基本内容 实施覆盖城乡的全民免费医疗制度；实施门诊医疗卡制度具体来说：1. 设定点医院，采用政府购买服务的新模式，在公共医疗服务中引入竞争机制政府以购 买者的身份选择服务的提供者，政府通过制定竞争机制，按照医院条件选择定点医院， 对县里评选的1家公立和7家民营医院作为“全民免费医疗”的定点医院实行动态考核， 不达标要求被取消资格；2. 施行设定起付线的住院报销制度， 乡镇医院报销起付线为每人次 200元，县级医院为400元，县境以外的医院每人次 3000元起付线以下的费用患者自付，以上的费用全额报销住院可完全报销的范围包括一般费用，特殊病情特别治疗的可以报销 70%-90%,每人每年的医疗费用最高可以报销 30万元还将其他医院不提供报销的医疗项目也纳入了报销之列，比如安装人工器官，器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费等等3. 实行门诊医疗卡制度，城乡居民每人每年给予 100元门诊补贴，职工基本医保卡延续原政策，门诊卡超额自付，结余资金可以结转使用和继承。

4. 施行转诊制度，基本医疗实行就地、区域、逐级转诊，是确保基本医疗全覆盖、公立医 疗机构良性运行、卫生经费高效率、总经费不破盘的最基本制度5. 覆盖范围：神木县范围内参加医保的神木籍干部职工和城乡居民，未参加城乡居民合作 医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗6. 组织机构: 康复工作委员会，跨部门的领导机构，由县委书记担任主任 康复工作办公室，作为管理机构统筹协调县医保办和合作医疗办执行7. 监督体系：政府管理卫生局，卫生局管理康复办，康复办对医保办、合疗办、定点医院 进行管理，监察大队独立对定点医院进行外部监督起到分散权力、强化管理的效果； 同时，利用“网络控制医师医嘱药费” 、电子档案的集中管理等多种先进的监管方式， 提升了监管的信息化程度，降低了权利腐败发生的可能性，从而保证了医疗资源的公平 分配，保障了医改平稳的进行8. 资金筹管：收支分离，管用分离 全民免费医疗基金组成为：（一）县医保办收缴的基本医疗保险基金；（二）县合疗办收缴的合作医疗基金；（三）社会募捐的资金；（四）县财政拨付的资金 全民免费医疗基金由财政局社保科设立专户管理，专款专用具体由医保办和合疗办根 据全民免费医疗支出需要报康复办审定后，财政局社保科予以及时拨付。

9. 费用管理： 费用结算：门诊医疗费用一般由个人门诊医疗卡支付，县医保办和合疗办按月结算老 红军、慢性病等的门诊费用由县医保办和合疗办按规定报销住院患者的医疗费用先由患者自付，待出院后按规定到县医保办或合疗办报销县医保 办和合疗办采用“直通车”方式报销住院费用改革医疗付费方式：一 . 加大政府财政投资力度，缓解医疗机构经济压力，二 . 合并县中医院和县医院，整合人员设备等资源，避免无序竞争造成的资源浪费，缓解 医疗机构的成本压力，打消“以药养医”的念头三 . 政府通过招标定点生产或者集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平基础 上统一制定零售价，降低药价四 . 彻底取消“以药养医”的体制，政府补贴药品处方服务的合理成本五 . 建立了总费用调控机制、单病种定额付费制、人均总费用限额及对定点医院资格进行 动态审定，并通过信息化网络管理系统的建设，将所有的县乡医院纳入一个统筹管控 平台，对服务质量进行细化控制，促使医院自觉改善服务质量，控制医疗成本，使得 “以药养医”无空可钻定性评价： 神木医改并不是人们理想中的免费医疗， 其核心是一系列制度安排下的 “全民医 疗保险”，是以城镇职工医疗保险和农村合作医疗为基础的较为完善的基本医疗保障体系。

简而言之， 就是走全民医保， 但让政府在医疗中扮演主角； 公立医保机构代表参保者的利益 向各类医疗机构购买医药服务； 医疗服务走向市场竞争 所以神木医改应该是全国医改方案 指导下的一种特殊的医疗保险运作模式 形成了以民营医院（市场化） 为主导，城乡一体化 的全面医保制度成功之处（可借鉴之处） ：1. 统筹农村和城镇职工医疗保障体系，打破城乡二元体制，实现城乡医疗一体化2. 公共医疗服务引入竞争机制，整合医疗资源，推动医疗事业的市场化，采用政府购买服 务的新模式，标志着政府职能从管制向服务转变，从而基本实现了医疗服务中的管办分离3. 改革医疗付费方式，传统的医疗模式中都是医生开方，医院拿药，病人付费神木改革 中，通过公共财政中落实补需方的原则，大力推行医保供方付费改革，尤其是对于收费 较多的住院服务开展改革基本药事服务政府定价政府集中采购直接配送，取消以药养 医体制，保障财政绩效，严格费用控制，实行用药三级审批制度，药品费用月报制度， 药品费用日限额制度和推行合作医疗稽查制度4. 完善资金管理制度，实行收支，管用分离，建立民主监督制度，实行三级公示和二次救 助5. 扩大医保受益范围，把门诊列入了报销范围，制定住院报销起付线制度，并提高了报销 比例。

6. 神木实施的全民免费医疗，在制度上彻底打破了以往干部职工，城镇居民，农民医疗保 障待遇不同的局面农民和城镇人享受到了同等医保待遇，每个人每年只需缴纳 10 元 钱，就可享受个人只承担 10%费用的医疗服务这种城乡并轨，待遇一致的卫生资源 '公平分配，真正体现了医疗保障制度的公益性，公平性7. 将民众的购买力从医疗费用中解放出来， 间接拉动了 GDP的增长减轻民众负担，提高政府公信力与群众满意度，有利于后续政策开展8. 实行定点医院动态管理机制，民营医院与公立医院同台竞技，监督与淘汰不合格定点医 院，定点医院为防淘汰，非定点医院争取成为定点，都会努力提高服务水平与质量9. 神木医改以监管规章为依托，监管机构为先导，通过多种监管手段对医疗机构及其服务 进行监管，形成了一套多层次的监管体系，能够有效的保证医疗服务的公平公正10. 控制诊疗环节，提高服务质量11. 建立卫生服务信息系统12. 高财政投入可以提高当地居民的医疗保障水平，说明，经济发展水平是决定一个地区医 疗资源总量的根本力量存在的问题 :1. 费用控制标准和报销比例皆有政府单方制定，在缺乏第三方参与的情况下，科学性难以 有效保证。

2. 长远看来，政府主导的竞争机制，是否能稳定而积极的运行，尚需观察3. 由于地域发展差异，以巨额财政投入支撑医疗系统运行的做法，短期内难以在更大范围 复制推广的客观条件还不成熟4. 医疗卫生服务水平偏低，不能满足广大群众不断增长的医疗服务需求5. 相关医改的法律法规，医疗保险制度不完善边实施边完善的过程中，相关法律法规还 不够健全6. 医院报销运行方面，缺乏发票审核机制及财务核算方面存在弊端7. 各医疗定点医院缺乏有效协调8. 广大居民的公共卫生意识和公共意识淡薄，自我管理能力差9. 城乡医疗机构补偿比例相同，会导致乡镇卫生院病源流失，而遭到淘汰这就要求坚持 定点医院与转诊制度10. 定点医院制度导致非定点医院门可罗雀，人员设备等资源闲置，非定点医院为了升级成 为定点，，定点医院为了不被淘汰， 扩大规模， 更新设备， 也会导致不必要的资源浪费， 降低医疗服务的资源配置效率11. 导致参保居民的道德风险，和逆向选择从而产生有病看不了，病好不出院的局面进 而造成新的社会不公，医疗资源浪费，医疗服务效率降低，同时也反应出了医疗服务的不足12. 求医潮涌入定点医院，政府财政出现紧张13. 医疗条件和质量上的不成熟，费用控制严格挤出医生的部分灰色收入，同时工资水平不 变，工作量却增加了。

医生压力大，矛盾多14. 应对突发公共卫生事件的应急能力相对脆弱，全民免费医疗政策下，神木医疗体系疲惫 不堪，医疗资失控性短缺，重治疗轻预防依然存在，一旦发生突发公共卫生事件，神木 体系难以应对15. 政策设计不合理，报销范围过广，难防道德风险免费激励下，医生和患者都存在过度 占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，最终政 府陷入两难境地也不利于居民健康维护16. 有限资源高度竞争，催生腐败17. 免费医疗服务只面向当地居民，导致结构性不公正，忽视了流动人口的医疗保障问题， 二是居民内部个人关系，行政权力，信息不畅的存在，会造成机制性不公正18. 财政预算缺乏合理规划，一方面公共医疗费用不断膨胀，另一方面，其他科教文卫支出 受限19. 缺乏付费约束机制没有明确规定单病种付费制度和患者可以免费接受医疗的程度，住 院期限20. 公共卫生属于公共产品，基本医疗服务属于准公共产品，其他医疗服务属于私人产品 没有区分卫生服务的产品的性质，导致公共产品搭便车现象出现，进而导致公共资源不 足或者浪费，私人产品不该纳入政府负担范围，导致高成本，低效率的出现21. 缴费机制有欠缺，患者先垫后付后报销，对经济状况不好的居民有困难。

应该开辟绿色 通道措施（建议） ：1. 区分卫生服务产品的性质，分类负担2. 建立异地就医结算制度，解决流动人口异地医保问题3. 建立激励约束机制， 设定费用自付比例， 引入中介组织如强制个人购买保险， 约束医院， 强化单病种付费约束机制，达到付费限度不出院自费，加大惩罚力度4. 按人头付费给定点医院，费用包干定额，防止医院提供不好的医疗服务和索取过高的价 格5. 设立基层，乡，县，三级转诊制度，分流患者，合理分配资源，防止县城市医院患者过 分集中6. 对所有医院实行同治同质，同价，公平对待公立医院与私立医院7. 充分发挥康复工作委员会的统一领导指挥的作用，保证政策统一性，目标同一性8. 建立健全筹资机制完善基本医疗和基本保障制度建设，基本医疗制度提倡预防为主，小 病及时治疗大病进医院9. 坚持定点医院和转诊制度10. 加强公立医院，乡镇卫生院和村卫生室建设，培养全科医生11. 加大立法力度，以法律形式来规范免费医疗政策的推进工作12. 加强医疗队伍建设，完善后备人才13. 推进医疗卫生信息系统建设，完善全民免费医疗信息网络管理中心14. 提高公民的医疗卫生意识和公共道德素质。