冠心病介入基础知识.ppt

冠心病介入治疗冠心病介入治疗黄榕翀黄榕翀常用诊断导管常用诊断导管PCI器械选择常规器械选择常规基本器械基本器械导引导管（导引导管（guiding catheter））导引导丝（导引导丝（guiding wire））球囊（球囊（balloon））支架（支架（stent））导引导管导引导管性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）导引导管按照功能分为四段：超软的导引导管按照功能分为四段：超软的X线可视头端（安全区）、线可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区） 导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是12～～16根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。

丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成 导引导管选择导引导管选择导引导管与冠脉开口的同轴性导引导管与冠脉开口的同轴性支持力支持力冠脉内压力（内径大小、侧孔）冠脉内压力（内径大小、侧孔）前降支：对于大多数起源正常的前降支：对于大多数起源正常的LAD病变选择病变选择JL4.0导导引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的脉根部较小，可选择小一号的JL导引导管；如果左主导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况下，下，Amplatz、、EBU、、XB等导引导管可提供较强的被等导引导管可提供较强的被动支持力动支持力回旋支：因回旋支：因LCX血管与左主干的成角关系，往往造成血管与左主干的成角关系，往往造成JL导引导管导引导管与与LCX的同轴性不佳，而一旦进入左主干，的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔的顺时针旋转轻柔的顺时针旋转JL导引导管可以获得稳定的同轴向导引导管可以获得稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或插入；当主动脉根部扩张或JL4.0导引导管头部指向前导引导管头部指向前方时，选择方时，选择JL5.0是可行的；对于成锐角或开口位置较是可行的；对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用靠下的旋支可以考虑使用Amplatz left导引导管。

导引导管右冠脉：右冠脉：RCA解剖变异较大，而且解剖变异较大，而且RCA开口病变多见，开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重对于水平方向的择导引导管应更加慎重对于水平方向的RCA及大部及大部分近端病变，分近端病变，JR4.0就能满足；当开口朝上呈牧羊钩就能满足；当开口朝上呈牧羊钩状，状，JR的管尖与的管尖与RCA开口不能同轴，导丝和球囊或是开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，更换受阻或是根本不能通过钩状近端，更换Amplatz或或Hockey-Stick会更好 冠脉起源异常：冠脉起源异常：LCA开口起源于开口起源于RCA或右冠窦是最常见的冠脉畸或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用形，选用JR、、Amplatz常常获得成功；常常获得成功；RCA起源于左冠窦，可选起源于左冠窦，可选用用Amplatz left；；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏。

脉壁而损坏移植血管桥：移植血管桥：RCA静脉桥往往起源于主动脉根部上方静脉桥往往起源于主动脉根部上方2～～3cm的前壁，开口多向下，用多用途或的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导导引导管可到达引导管可到达；；LAD和和LCX的静脉桥往往起源于的静脉桥往往起源于RCA静脉桥的上侧方，可用静脉桥的上侧方，可用JR4.0、、left coronary bypass、、Hockey-Stick或或Amplatz导引导管；内乳导引导管；内乳动脉开口如无明显成角，可用动脉开口如无明显成角，可用JR4.0导引导管，如开导引导管，如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管口明显成角则应用专用的内乳动脉导管需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的导引导管（如以及头端为特殊形态的导引导管（如Amplatz、、XB、、EBU等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，往往选择直径较细的导引导管（如往往选择直径较细的导引导管（如6F），），此时应注意此时应注意血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）和直径。

和直径介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：例如旋磨技术、例如旋磨技术、kissing balloon/stent技术技术等，往往需要内径较大的导引导管，如等，往往需要内径较大的导引导管，如7F、、8F等左主干或左主干或RCA开口病变：对于狭窄较轻的开口开口病变：对于狭窄较轻的开口病变，病变，6F的导引导管一般不会影响血流，但对的导引导管一般不会影响血流，但对于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的情况下，情况下，“悬空悬空”进入导引导丝，减少堵塞冠进入导引导丝，减少堵塞冠脉开口的时间脉开口的时间导引导导引导丝丝PTCA导丝导丝交换导丝交换导丝导引导丝导引导丝 导引导丝的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软导引导丝的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软性、推送力、支持力性、推送力、支持力导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设计不同可分为计不同可分为soft floppy tip、、soft core to tip以及以及polymer tip with ICE coating，，决定了导丝的调节决定了导丝的调节能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴心杆的中间段（心杆的中间段（solder joint），），此处的结构特点决定此处的结构特点决定了导丝的支持力，同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的支持力，同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝的了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝的推送性能。

推送性能导引导丝的选择导引导丝的选择对于简单病变以及血栓性病变，建议选用对于简单病变以及血栓性病变，建议选用如如BMW、、ATW、、Stablizer Supersoft等通用型导引导丝，尤等通用型导引导丝，尤其对于血栓性病变（如其对于血栓性病变（如AMI））应避免使用带有亲水涂应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，如层的超滑导丝，如PT系列导引导丝，应选用系列导引导丝，应选用Floppy或或Soft导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败造成夹层的形成，导致手术失败　　　　对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选用用ChoICE PT导引导丝，该导丝尖端为超滑尼导引导丝，该导丝尖端为超滑尼龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变， 还可以还可以选择选择Runthrough导引导丝导引导丝 　　　　对于对于CTO病变闭塞段合并扭曲、钙化时，建议病变闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用选用Whisper、、PT intermediate等导引导丝，等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较后者为强。

后者为强　　　　对于对于CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用Cross IT导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、、PT intermediate等导引导丝一旦等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低　　　　对于短、硬的对于短、硬的CTO病变，建议选用病变，建议选用Shnobi, Crosswire NT, PILOT 150等导引导丝，此等导引导丝，此类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及扭曲病变，端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及扭曲病变，很难保证其尖端始终走行于真腔内该导丝推很难保证其尖端始终走行于真腔内。

该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功球囊结构球囊结构整整体体交交换换型型(Over the wire):结结构构:导导管管尖尖端端(导导管管远远端端) ,球球囊囊,推推送送杆杆(导导管管近近端端)；； 快快速速交交换换型型(Monorail):结结构构:导导管管尖尖端端，，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段 球囊尖端球囊尖端尖端通过外径小尖端通过外径小:取决于外形取决于外形(由直头由直头---园弧园弧---锥形的改进锥形的改进),材料材料,长软头利于长软头利于引导球囊通过扭曲血管引导球囊通过扭曲血管,短硬头利于通过短硬头利于通过严重狭窄病变严重狭窄病变. 尖端与球囊的连接方式的改进尖端与球囊的连接方式的改进:即由高性即由高性能胶水能胶水---热焊接热焊接---激光焊接的改进激光焊接的改进,直直接改善了球囊力的传导及通过性接改善了球囊力的传导及通过性.球囊球囊球囊材料决定其柔韧性球囊材料决定其柔韧性、、回卷性及通过病变的回卷性及通过病变的性能性能,材料有尼龙材料有尼龙、、特殊的聚乙烯特殊的聚乙烯，，厚度超薄厚度超薄且顺应性低且顺应性低、、耐高压耐高压、、低顺应性可防止球囊两低顺应性可防止球囊两端过度膨胀端过度膨胀(Dog Bone)造成血管撕裂球囊造成血管撕裂球囊,但但低顺应性材料塑型较差低顺应性材料塑型较差,因此目前多采用尼龙因此目前多采用尼龙材质的半顺应性球囊材质的半顺应性球囊(semicompliance),以往以往的高顺应性球囊已几乎淘汰的高顺应性球囊已几乎淘汰,非顺应性球囊主非顺应性球囊主要用于输送支架的球囊要用于输送支架的球囊(stent delivery system).折叠方式折叠方式三翼折叠易于回卷三翼折叠易于回卷,方便扩张后回撤方便扩张后回撤,对对血管内膜损伤小血管内膜损伤小,如如Maverick,Adante球球囊囊低折叠方式可降低球囊的通过外径低折叠方式可降低球囊的通过外径,如如Crosssail球囊球囊.标记方式标记方式中央标记球囊易于通过狭窄病变，但是中央标记球囊易于通过狭窄病变，但是不利于测量病变长度不利于测量病变长度双标记球囊更为常用双标记球囊更为常用球囊肩角度球囊肩角度(shoulder angle):使球囊与尖端平使球囊与尖端平滑过度滑过度,防止防止”台阶台阶”现象现象,利于球囊通过利于球囊通过球囊与中心杆的连接技术与材料球囊与中心杆的连接技术与材料:决定其通过决定其通过扭曲病变的能力扭曲病变的能力.球囊形态球囊形态:为了减少球囊两端扩张时撕裂的发为了减少球囊两端扩张时撕裂的发生生,使球囊中间大两端小使球囊中间大两端小(如中间伟如中间伟3.0mm,两端两端为为2.0mm)形成梭型形成梭型,如如CVD球囊球囊.球囊表面涂层物质球囊表面涂层物质:主要是涂上亲水膜层主要是涂上亲水膜层,使球使球囊的通过能力增强囊的通过能力增强,但支架球囊为防止支架脱但支架球囊为防止支架脱落均为加亲水涂层落均为加亲水涂层. 球囊球囊——连接段连接段该该部部分分体体现现球球囊囊的的推推送送性性、、灵灵活活性性、、同同轴性轴性、、抗折能力抗折能力 导导丝丝与与球球囊囊腔腔关关系系:向向心心分分布布(同同轴轴性性好好)、、并列分布并列分布 连接段组成连接段组成:早期单纯高分子材料早期单纯高分子材料(易折曲易折曲),加加入中心导丝增加支持入中心导丝增加支持,抗折性能改善抗折性能改善,如如Viva球球囊无中心导丝支持囊无中心导丝支持,而而Adante\Maverick球囊有球囊有中心导丝中心导丝.导引导丝出口端与推送杆的关系导引导丝出口端与推送杆的关系:决定其推送决定其推送力及推送方向的同轴性力及推送方向的同轴性.分节式推送杆较整体分节式推送杆较整体式推送杆易断裂式推送杆易断裂,如如Cordis U-pass球囊球囊.Boston Adante\Maverick球囊为分节式球囊为分节式,而而Cordis worldass球囊为整体式推送球囊为整体式推送.推送杆推送杆 材料分为外壳高分子材料中心钢材料分为外壳高分子材料中心钢丝及钢管推送杆两大类丝及钢管推送杆两大类,前者具有的推送前者具有的推送力差力差,但因外带清水涂层而摩擦力小但因外带清水涂层而摩擦力小,后后者推送力强但易折断且摩擦力大者推送力强但易折断且摩擦力大, ,目前两目前两种推送杆并存种推送杆并存. . OTW球囊主主要要用用在在慢慢性性完完全全闭闭塞塞病病变变或或需需要要交交换换导导丝丝的的情情形形下下或或室室间间隔隔化化学学消消融融及及经经中中心心腔腔测测压压或或取取血血.大大部部分分球球囊囊标标准准使使用用长长度度室室135cm,更更长长的的(140,145)球球囊囊对对扩扩张张远端血管的靶病变或桥血管是有用的远端血管的靶病变或桥血管是有用的. 固定导丝系列固定导丝系列正式说法是正式说法是”Ballon-on-a-wire”系列系列,尽管固定导丝装置在所有球囊导管中总尽管固定导丝装置在所有球囊导管中总是最小是最小,明显的限制是不能更换导丝或球明显的限制是不能更换导丝或球囊囊.SOE系列系列在美国之外在美国之外,SOE系列也通常称为系列也通常称为”Monorail”或或”快速交换快速交换”(raoid exchange system)球球囊囊,占有市场的绝大份额占有市场的绝大份额.SOE是改良的是改良的OTW球球囊囊,与与OTW球囊对比球囊对比:SOE球囊有更小的外形球囊有更小的外形,更更适合于一个术者操作适合于一个术者操作,建议标准长度建议标准长度(175cm)导导丝用丝用bare-wire技术技术,交换长度导丝是不必要的交换长度导丝是不必要的.SOE的缺点是跟踪性较差的缺点是跟踪性较差.切割球囊切割球囊切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片有机地结合在一起的装置。

在切割外科的刀片有机地结合在一起的装置在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变与常规靶病变与常规PTCA相比，切割球囊是将扩相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管展的力量集中在血管3～～4个特定的点上，结果个特定的点上，结果对动脉的损伤较小对动脉的损伤较小 双导丝球囊双导丝球囊双导丝球囊：双导丝球囊：如如Safecut、、Minirail等其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片刀片”的切割作的切割作用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点适用于钙化病变、小、通过病变能力强等特点适用于钙化病变、支架内再狭窄（支架内再狭窄（ISR））病变等在球囊扩张时病变等在球囊扩张时应逐渐加压，如每加应逐渐加压，如每加2个大气压等数秒后再加个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。

压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起球囊选择球囊选择球囊的整体性能主要包括：外径、灵活性、跟球囊的整体性能主要包括：外径、灵活性、跟踪性、推送性以及顺应性踪性、推送性以及顺应性球囊材料球囊材料顺应性顺应性球球囊囊顺顺应应性性定定义义为为充充气气时时每每个个大大气气压压球球囊囊直直径径的的变变化化,是是球球囊囊拉拉伸伸能能力力的的一一个个指指标标. 球球囊囊材材料料分分为为高高顺顺应应性性.中中度度顺顺应应系系和和低低顺应性顺应性. 非非顺顺应应性性球球囊囊需需要要更更高高的的压压力力,因因此此对对于于支架植入以及坚硬的病变会更有用支架植入以及坚硬的病变会更有用. 扩张压扩张压指需要获得标签标识的充气球囊直径所指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力需要的压力,一般从一般从3—10ATM,扩张压定扩张压定义我义我99%的球囊均不会破裂的压力的球囊均不会破裂的压力. 爆破爆破压压(RBP)是产品标签上一个重要的内容是产品标签上一个重要的内容,为术者提供一个安全的充气压力范围为术者提供一个安全的充气压力范围,通通常是常是6-16个个ATM.平均爆破压平均爆破压MBP,定义为定义为50%的球囊会爆裂的球囊会爆裂.外径外径未未扩扩张张球球囊囊外外径径是是指指对对未未扩扩张张状状态态和和远远端端导导管管外外径径的的测测量量获获得得的的,经经过过改改进进,球球囊囊外外径径越越来来越越小小,目目前前以以球球囊囊通通过过的的最最小小外外径径未未标标准准, ,一一般般指指测测 量量 球球 囊囊 标标 记记 部部 位位 的的 外外 径径 ( (crossing crossing profile),profile),所所以以, ,球球囊囊外外径径对对球球囊囊整整体体性性能能的的影影响已远不如跟踪性及推送力重要响已远不如跟踪性及推送力重要. . 球球囊囊初初次次扩扩张张后后回回卷卷外外径径的的大大小小直直接接影影响响球球囊囊再再次次通通过过血血管管和和病病变变的的能能力力. .无无顺顺应应性性的的PETPET材材料因其不能很好回卷而不再使用料因其不能很好回卷而不再使用. .球囊直径和长度球囊直径和长度直直径径范范围围为为1.5—4.5mm,每每0.5mm递递增增,常常用用直直径径是是2.0—2.5mm.长长度度范范围围9—30mm,常常用用10—20mm,短短病病变变或或分分叉叉病病变变建建议议选择短球囊选择短球囊. 推送力和跟踪性推送力和跟踪性跟踪性是指球囊在导丝指引下到达靶病跟踪性是指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力变的能力, ,推送力指推送球囊达病变的能推送力指推送球囊达病变的能力力, ,他们都不能在体外试验中获得检测他们都不能在体外试验中获得检测, ,是决定手术是否成功的关键性能是决定手术是否成功的关键性能. .目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：Sprinter、、Rujin、、Maverick、、AquaT3、、Sequent、、Crossail、、Runner、、Hayate、、Hypro等。

等支架支架支架设计的相关因素支架设计的相关因素整体设计整体设计半径支撑强度半径支撑强度 支架回缩支架回缩 血管壁的覆盖程度血管壁的覆盖程度 支架柔韧性支架柔韧性/顺应性顺应性 粘附性粘附性可视性可视性/不透射线性不透射线性系统多样性系统多样性/输送性输送性 临床结果临床结果 术后术后MLD 急性急性/亚急性临床事亚急性临床事件件 再狭窄再狭窄 支架形状支架形状钢丝缠绕型钢丝缠绕型 管状管状/激光切割而成激光切割而成 钢丝网状型钢丝网状型 持续连接型持续连接型 支架材料支架材料柔韧性柔韧性考虑长径效果考虑长径效果 支架主要在输送系统上移支架主要在输送系统上移动动 在导引钢丝上或血管内移动在导引钢丝上或血管内移动 受支持受支持钢丝的大小、支撑点的大小和放置导管钢丝的大小、支撑点的大小和放置导管特性的影响特性的影响 扩张扩张→病变符合性病变符合性(当血管当血管随心脏跳动而移动，支架也随血管的改随心脏跳动而移动，支架也随血管的改变而弯曲变而弯曲) 示踪性示踪性当支架在导引钢丝上或导引导管和血管当支架在导引钢丝上或导引导管和血管内移动时易于穿过内移动时易于穿过 受支架柔韧性、长度、外形、边缘及放受支架柔韧性、长度、外形、边缘及放置系统涂层表面情况的影响置系统涂层表面情况的影响顺应性顺应性可用不同压力扩张后支架内径的大小来可用不同压力扩张后支架内径的大小来表示表示 IFU，，标记的刻度标记的刻度 有时也用球囊的有时也用球囊的外径来表示外径来表示 了解与参照血管相匹配的支了解与参照血管相匹配的支架尺寸非常重要架尺寸非常重要 选择恰当的支架输送系选择恰当的支架输送系统统 通过病变的能力通过病变的能力当穿过病变部位时易于推进当穿过病变部位时易于推进 受支架外形、受支架外形、边缘、放置系统头部及外表涂层的影响边缘、放置系统头部及外表涂层的影响 支架类型支架类型支架各种性能及相关因素支架各种性能及相关因素支架支架与手术能否即刻成功的支架相关性能主要包括与手术能否即刻成功的支架相关性能主要包括传送性与柔软性，决定了支架通过病变的能力，传送性与柔软性，决定了支架通过病变的能力，尤其是扭曲病变尤其是扭曲病变辐射张力，对于开口病变及较硬的病变应选用辐射张力，对于开口病变及较硬的病变应选用辐射张力较好的支架辐射张力较好的支架预扩张预扩张原则为尽量减少病变处血管壁结构的损伤。

具体方法：原则为尽量减少病变处血管壁结构的损伤具体方法：预扩张球囊直径要比参考血管直径减少预扩张球囊直径要比参考血管直径减少0.5～～1.0mm; 球囊长度要尽量局限于病变处并且务必短于支架长度；球囊长度要尽量局限于病变处并且务必短于支架长度； 预扩张时采用预扩张时采用 ＜＜8atm 低压力；低压力； 可选用切割球囊或双可选用切割球囊或双导丝球囊等扩张时不易移动的球囊，以避免球囊滑动导丝球囊等扩张时不易移动的球囊，以避免球囊滑动造成的边缘部位损伤；对部分病变不预扩张实施直接造成的边缘部位损伤；对部分病变不预扩张实施直接支架植入术在技术上是可行的，尤其是在直接支架术支架植入术在技术上是可行的，尤其是在直接支架术应用较有经验的中心可被采纳，目前在欧美大的心脏应用较有经验的中心可被采纳，目前在欧美大的心脏中心直接支架植入术应用的比例约占全部药物洗脱支中心直接支架植入术应用的比例约占全部药物洗脱支架植入术的架植入术的1/4 支架型号选择的要点：支架直径应根据冠脉造支架型号选择的要点：支架直径应根据冠脉造影裸眼观察的参考血管直径或影裸眼观察的参考血管直径或IVUS定量测量定量测量结果来选择，原则为尽量与血管直径接近结果来选择，原则为尽量与血管直径接近 支架长度选择：从病变近端支架长度选择：从病变近端“正常段正常段”放至远放至远端端“正常段正常段”；选择病变；选择病变“肩部肩部”外侧外侧3～～5mm作为支架边缘，针对同一病变而言，药作为支架边缘，针对同一病变而言，药物洗脱支架总长度应比普通金属支架长物洗脱支架总长度应比普通金属支架长5～～10mm 后扩张后扩张后扩张仅用于单次释放后支架内仍存在后扩张仅用于单次释放后支架内仍存在明显残余狭窄或其他支架释放不理想的明显残余狭窄或其他支架释放不理想的情况。

情况 重叠植入支架重叠植入支架重叠植入第二枚支架时，应注意两支架间重叠重叠植入第二枚支架时，应注意两支架间重叠3～～4 mm，，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙（（gaps））而导致再狭窄率增高；第二枚支架定位时要而导致再狭窄率增高；第二枚支架定位时要熟知不同种类和不同型号的支架存在的短缩率（熟知不同种类和不同型号的支架存在的短缩率（0.3～～1mm），），且一定将第二枚支架标记（且一定将第二枚支架标记（Marker））的内的内缘置于第一枚已释放支架的边缘之内，以保证重叠段缘置于第一枚已释放支架的边缘之内，以保证重叠段足够长；且两枚支架重叠释放后务必在重叠出处行高足够长；且两枚支架重叠释放后务必在重叠出处行高压后扩张压后扩张 冠脉介入相关技术冠脉介入相关技术冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术旋磨术是采用高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑旋磨术是采用高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉阻块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉阻塞，扩大管腔的目的塞，扩大管腔的目的主要应用于：钙化病变、开口病变、分叉病变、主要应用于：钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张/支架支架植入术前的应用等。

植入术前的应用等定向性冠状动脉斑块旋切术定向性冠状动脉斑块旋切术DCA是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将起是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将起回收的系统，能够去除组织是该系统的主要特征，组回收的系统，能够去除组织是该系统的主要特征，组织去除的同时管腔得到了不同程度的扩张织去除的同时管腔得到了不同程度的扩张DCA的另的另一特点是具有定向性，由术者确定一特点是具有定向性，由术者确定主要应用于：偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口主要应用于：偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等冠状动脉腔内斑块旋切吸引术冠状动脉腔内斑块旋切吸引术TEC是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，特别是血栓，切下并吸出的装置特别是血栓，切下并吸出的装置主要用于治疗弥漫性病变、退形性桥血管病变主要用于治疗弥漫性病变、退形性桥血管病变以及自身冠脉造影或临床怀疑有血栓存在的病以及自身冠脉造影或临床怀疑有血栓存在的病变血栓远端保护装置血栓远端保护装置血栓远端保护装置目的是在介入治疗过程中捕血栓远端保护装置目的是在介入治疗过程中捕捉动脉粥样硬化斑块和血栓碎屑，防止血管远捉动脉粥样硬化斑块和血栓碎屑，防止血管远端栓塞。

端栓塞当介入手术为禁忌时保护装置即为禁忌，其相当介入手术为禁忌时保护装置即为禁忌，其相对禁忌证包括：由于靶血管解剖原因，在远端对禁忌证包括：由于靶血管解剖原因，在远端放置保护装置不安全；靶损伤远端严重血管畸放置保护装置不安全；靶损伤远端严重血管畸形，动脉瘤或狭窄；导丝不能跨越损伤部位；形，动脉瘤或狭窄；导丝不能跨越损伤部位；对闭塞病变装置而言，因脊椎或颅内病变致对对闭塞病变装置而言，因脊椎或颅内病变致对侧颈动脉完全闭塞者也是禁忌的侧颈动脉完全闭塞者也是禁忌的血栓抽吸装置血栓抽吸装置X-sizer、DIVER适合应用于PCI术中发现冠脉中大量血栓病变的情况，如急性心梗可减少术中血栓负荷，减少无复流现象的发生压力导丝压力导丝压力导丝是在导丝顶端压力导丝是在导丝顶端3cm处有一压力感受器，当导处有一压力感受器，当导丝进入冠状动脉时可实时记录压力并与主动脉根部的丝进入冠状动脉时可实时记录压力并与主动脉根部的压力进行比较当导丝到达病变远端时，可以造成压压力进行比较当导丝到达病变远端时，可以造成压力下降，如果压力下降达到力下降，如果压力下降达到25％时，说明该病变已经％时，说明该病变已经造成功能上的影响，则有进行血运重建的指征。

故压造成功能上的影响，则有进行血运重建的指征故压力导丝对于边缘病变的治疗选择上有一定的指导意义力导丝对于边缘病变的治疗选择上有一定的指导意义 IVUS血管内超声显像（IVUS）通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图象 IVUS在介入治疗中的应用在介入治疗中的应用血管内超声能进行精确定量测定，包括狭窄节血管内超声能进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度，在介入过程中，了解成、性质，钙化的程度，在介入过程中，了解夹层分离的存在和累及范围夹层分离的存在和累及范围 不能可靠地识别血栓不能可靠地识别血栓IVUS基本图像基本图像指导冠脉内支架放置指导冠脉内支架放置支架结果：支架结果： 间隙间隙* CSA 指数指数** 对称指数对称指数***不适合不适合 >0.3mm <0.6 <0.5临界临界 0.1-0.3mm 0.6-0.8 0.5-0.7理想理想 <0.1mm 30.8 >0.7*间隙：支架丝或环与其下血管壁之间的最大距离。

间隙：支架丝或环与其下血管壁之间的最大距离CSA指数：支架最小的横截面积（指数：支架最小的横截面积（CSA））与正常参照血管与正常参照血管CSA（（支架近端与远端支架近端与远端CSA的平均值）之比的平均值）之比对称指数：支架最小直径与最大直径之比对称指数：支架最小直径与最大直径之比确定术后夹层性质确定术后夹层性质在成功的在成功的PTCA后，后，IVUS证实证实40~80%的病的病变存在单个或多个夹层分离，通常发生在软、变存在单个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界处硬斑块交界处IVUS能确定夹层分离的深度能确定夹层分离的深度和范围，夹层分离可为表浅的内膜撕裂，也可和范围，夹层分离可为表浅的内膜撕裂，也可深达外膜，深达外膜，IVUS还能确定夹层分离在血管纵还能确定夹层分离在血管纵向累及的范围，帮助确定需要多少支架，以及向累及的范围，帮助确定需要多少支架，以及放置在何处放置在何处 IVUS在左主干病变中的应用在左主干病变中的应用研究表明有相当高比例（研究表明有相当高比例（89％）的患者冠脉造％）的患者冠脉造影正常，而通过影正常，而通过IVUS发现左主干病变，而且发现左主干病变，而且IVUS发现的病变程度和发现的病变程度和QCA测量的管腔直径测量的管腔直径不相关。

不相关可能原因（可能原因（1）弥漫性病变，无正常血管作为）弥漫性病变，无正常血管作为QCA测量时的参照；（测量时的参照；（2）左主干较短；）左主干较短；（（3）不同医生或者同一医生在不同时间通过）不同医生或者同一医生在不同时间通过冠脉造影评价左主干病变存在较明显的差异冠脉造影评价左主干病变存在较明显的差异IVUS在支架内再狭窄中的应用在支架内再狭窄中的应用决定支架内再狭窄的程度是否需要再次决定支架内再狭窄的程度是否需要再次PCI治疗；治疗；识别导致支架内再狭窄的可能原因；识别导致支架内再狭窄的可能原因；识别支架内再狭窄的类型；识别支架内再狭窄的类型；评价治疗后的即刻效果在决定支架内评价治疗后的即刻效果在决定支架内再狭窄是否需要再次再狭窄是否需要再次PCI治疗时，与管腔治疗时，与管腔新生内膜增生的数量相比，管腔的直径新生内膜增生的数量相比，管腔的直径似乎更为重要似乎更为重要 通过通过IVUS测量出的最小管腔直径（测量出的最小管腔直径（minimum lumen diameter, MLD））是左主干病变患者是左主干病变患者晚期心脏事件（死亡、心肌梗死、再次血运重晚期心脏事件（死亡、心肌梗死、再次血运重建）唯一的预测指标。

建）唯一的预测指标在临床上可参考下列指标决定是否对左主干病在临床上可参考下列指标决定是否对左主干病变患者进行变患者进行PCI治疗：左主干最小管腔面积治疗：左主干最小管腔面积（（minimum lumen area, MLA）和）和IVUS测测量出的直径狭窄（量出的直径狭窄（diameter stenosis, DS）当左主干当左主干MLA＞＞6.0mm2或者或者DS＞＞50%，，可可推迟推迟PCI治疗 Thank You。