《中医诊断学》第三章-问诊.ppt

《中医诊断学》第三章《中医诊断学》第三章- -问诊问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础其他诊法检查提供基础3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗二、问诊的方法二、问诊的方法 ①① 安静适宜的环境，以免受到干扰安静适宜的环境，以免受到干扰 某些病因不便告人的患者某些病因不便告人的患者 病重意识不清时病重意识不清时 ②② 态度既要严肃认真，又要和蔼可亲态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。

③③ 语言应通俗易懂，切忌使用医学术语语言应通俗易懂，切忌使用医学术语④④ 病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断失真，影响正确的诊断⑤⑤ 重视主诉的询问重视主诉的询问⑥⑥ 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问人，病情缓解再详细地询问第二节第二节 问诊的内容问诊的内容l问诊的内容：问诊的内容： 包括一般情况、主诉、现病史、既往史、包括一般情况、主诉、现病史、既往史、 个人生活史、家族史等个人生活史、家族史等l询问之时，应根据就诊对象，询问之时，应根据就诊对象， 如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况， 有针对性地进行询问有针对性地进行询问 一、一般情况一、一般情况l包括包括 姓名、性别、年龄、婚否、民族、姓名、性别、年龄、婚否、民族、 职业、籍贯、工作单位、现住址等职业、籍贯、工作单位、现住址等。

l意义：意义：　　　　①① 便于与病人或家属进行联系和随访，对便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责病人的诊断和治疗负责　　　　②② 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据年龄、性别、职业、籍断治疗提供一定依据年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病贯等不同，则有不同的多发病二、主诉二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间及其持续时间　例如：四肢关节游走性疼痛一个月　　　　　　例如：四肢关节游走性疼痛一个月　　　　　 发热、咳嗽三天发热、咳嗽三天（二）要求（二）要求1、、 抓住主诉主诉包括单主诉抓住主诉主诉包括单主诉(病人只有一个病人只有一个痛苦痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）的痛苦）2、、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。

单列出）3、、 文字精炼，不写病程，不写病名文字精炼，不写病程，不写病名（三）意义（三）意义1、、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症一、两个症，即是主症2、、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急3、、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索三、现病史三、现病史l现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生， 发展和变化，以及诊治经过发展和变化，以及诊治经过l现病史应注意从以下几个方面进行询问现病史应注意从以下几个方面进行询问　　1、起病情况、起病情况 起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等　　2、病情演变、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况按时间顺序询问病情演变的主要情况 3、诊治经过、诊治经过　　4、现在症状、现在症状四、既往史四、既往史l既往史又称过去病史既往史又称过去病史l主要包括主要包括 病人平素身体健康状况，病人平素身体健康状况， 过去曾患疾病的情况。

过去曾患疾病的情况四、既往史四、既往史既往史应从以下两个方面进行询问既往史应从以下两个方面进行询问1、既往健康状况、既往健康状况2、既往患病情况、既往患病情况（（1）传染病，）传染病，“肝病肝病”、痹病等 预防接种，过敏史，手术治疗等小儿预防接种，过敏史，手术治疗等小儿（（2）病人既往所患病，）病人既往所患病， 可能与现患病证密切相关可能与现患病证密切相关五、个人生活史五、个人生活史l个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况有关情况l因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系五、个人生活史五、个人生活史 个人生活史的询问包括　个人生活史的询问包括　l　生活经历　生活经历——出生地、居住地、经历地出生地、居住地、经历地l　精神情志　精神情志——性格特征、精神状况性格特征、精神状况l　饮食起居　饮食起居——饮食嗜好，起居习惯饮食嗜好，起居习惯l　婚姻生育　婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 l 小儿出生前后情况小儿出生前后情况——出生后至出生后至1个月至个月至3周岁周岁六、家族史六、家族史l家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。

病情况l必要时询问直系亲属的死亡原因必要时询问直系亲属的死亡原因l因为某些疾病具有传染性、遗传性，因为某些疾病具有传染性、遗传性， 因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断第三节第三节 问现在症问现在症l问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问以及与其病情相关的全身情况进行详细询问l如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状， 唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知l诊病、辨证的主要依据诊病、辨证的主要依据 中医历来极为重视　中医历来极为重视　十问歌十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便， 　五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，　五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变， 　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 　再添片语告儿科，天花麻疹全占验　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

新编十问歌新编十问歌 “一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠， 　五问头身不适感，六问耳目七咳喘，　五问头身不适感，六问耳目七咳喘， 八问饮食九问便，十问精性经带变八问饮食九问便，十问精性经带变 ” 　　l抓准主诉问深全，主症有关紧相连，抓准主诉问深全，主症有关紧相连， 全身其他十问参，再做检查病情辨全身其他十问参，再做检查病情辨l问得详细，有主次，知名意，问得详细，有主次，知名意， 辨病性，释病机辨病性，释病机一、问寒热一、问寒热l询问病人有无怕冷或发热的感觉询问病人有无怕冷或发热的感觉l寒与热是疾病常见症状之一，寒与热是疾病常见症状之一，l辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，l问诊的重点内容问诊的重点内容分　分　类临　床　特　征　床　特　征形成机理形成机理恶　　风遇遇风觉冷，冷，避避风寒冷可寒冷可缓解解阳气阳气被郁被郁失其温煦失其温煦恶　寒　寒自自觉怕冷，怕冷，得温寒冷不得温寒冷不缓解解畏　寒畏　寒自自觉怕冷，怕冷，得温寒冷可得温寒冷可缓解解阳气阳气亏亏虚虚 失其温煦失其温煦l寒寒-----指病人主观的怕冷感，指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：根据病因、病机的不同，分为三种： • 病人体温升高，或体温正常病人体温升高，或体温正常 而病人自觉全身、而病人自觉全身、局部局部的发热感觉。

的发热感觉热热——发热发热• 寒与热的产生机理：寒与热的产生机理： 病邪性质和机体阴阳盛衰病邪性质和机体阴阳盛衰•寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类时间或部位特点及兼证等分类: 恶寒发热、恶寒发热、 但寒不热、但寒不热、 但热不寒、但热不寒、 寒热往来寒热往来 （一）恶寒发热（一）恶寒发热 l病人恶寒与发热病人恶寒与发热同时并见同时并见，表证的特征性症状表证的特征性症状l机理机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常外邪侵袭肌表，卫气宣发失常 卫阳失温－恶寒卫阳失温－恶寒 卫阳郁遏－发热卫阳郁遏－发热l感受外邪性质的不同、感受外邪性质的不同、 寒热症状可有轻重的区别，寒热症状可有轻重的区别， 临床分三种：临床分三种：患者感觉怕冷明显，并有轻微发热患者感觉怕冷明显，并有轻微发热外感风寒之邪所致外感风寒之邪所致——主风寒表证主风寒表证1 1、恶寒重发热轻、恶寒重发热轻l寒为阴邪寒为阴邪→寒邪袭表伤阳寒邪袭表伤阳→失于温煦失于温煦 →恶寒明显；恶寒明显；l寒性凝滞寒性凝滞→卫阳郁闭失宣卫阳郁闭失宣→郁而发热郁而发热 →同时轻微发热同时轻微发热。

患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致外感风热之邪所致——主风热表证主风热表证2 2、发热重恶寒轻、发热重恶寒轻l风热为阳邪风热为阳邪→阳邪致病则阳盛阳邪致病则阳盛→阳盛则热阳盛则热 →发热较重；发热较重；l风热袭表风热袭表→使腠理开泄使腠理开泄 →同时轻微恶寒同时轻微恶寒 患者感觉有轻微发热患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷、避之可缓并有遇风觉冷、避之可缓外感风邪所致外感风邪所致——主伤风表证主伤风表证3 3、发热轻而恶风、发热轻而恶风•风性开泄风性开泄→腠理疏松腠理疏松→ 阳气郁遏不甚，正邪交争不剧阳气郁遏不甚，正邪交争不剧 →发热轻而恶风发热轻而恶风•只恶风，无发热只恶风，无发热 ——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固（二）但寒不热（二）但寒不热 l病人只感怕冷而不觉发热病人只感怕冷而不觉发热 ——寒证寒证的寒热特征的寒热特征l 发病缓急、病程长短分：发病缓急、病程长短分： 新病恶寒：寒邪直中脏腑－新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证里实寒证 久病畏寒：阳气虚衰－久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证里虚寒证。

（二）但寒不热（二）但寒不热 ①① 新病恶寒新病恶寒——里实寒证里实寒证 寒邪直中脏腑，损伤阳气所致寒邪直中脏腑，损伤阳气所致 病人病人突然突然恶寒，四肢不温恶寒，四肢不温 或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者②② 久病畏寒久病畏寒——里虚寒证里虚寒证 阳气虚衰，形体失于温煦所致阳气虚衰，形体失于温煦所致 病人经常畏寒肢冷，得温可缓，病人经常畏寒肢冷，得温可缓， +面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱（三）但热不寒（三）但热不寒 l病人只发热而无怕冷病人只发热而无怕冷 ——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征l根据发热的轻重、时间、特点等不同，根据发热的轻重、时间、特点等不同， 可分为可分为 壮热壮热 潮热潮热 微热微热壮壮 热热高热高热(39度以上度以上)+持续，不恶寒只恶热持续，不恶寒只恶热兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷—— 伤寒阳明经证或温病气分阶段伤寒阳明经证或温病气分阶段 里实热证里实热证风热内传风热内传风寒入里化热风寒入里化热正邪相搏正邪相搏阳热炽盛阳热炽盛蒸达于外蒸达于外潮潮 热热按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮阳明潮热（日晡潮（日晡潮热））热势较高高日晡更甚日晡更甚腹痛拒按腹痛拒按大便燥大便燥结阳明腑阳明腑证阴虚潮阴虚潮热午后或夜午后或夜间即即发低低热五心五心烦热骨蒸骨蒸发热阴虚内阴虚内热证湿温潮湿温潮热身身热不不扬午后午后热甚甚头身困重身困重苔黄而苔黄而腻湿温病湿温病午后或夜间发热午后或夜间发热——瘀血积久化热瘀血积久化热身热夜甚身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴温病热入营分，耗伤营阴微微 热热发热不高（发热不高（37－－38ºC））或自感发热而体温不高。

或自感发热而体温不高长期低热长期低热阴虚阴虚长期低热长期低热颧红，，五心五心烦热阴虚阴虚发热血虚血虚时有低热时有低热面白，头昏、面白，头昏、舌淡、脉细舌淡、脉细血虚血虚发热气虚气虚长期微期微热劳累累则甚甚面白气短，面白气短，神疲乏力神疲乏力气虚气虚发热气郁气郁因情志不舒因情志不舒时有微有微热胸闷，胸闷，急躁易怒急躁易怒气郁气郁发热（郁（郁热））气阴气阴两虚两虚小儿夏季气候炎小儿夏季气候炎热时长期发热热时长期发热至秋凉自愈至秋凉自愈烦渴、烦渴、多尿、无汗多尿、无汗小儿小儿夏季热夏季热（四）寒热往来（四）寒热往来 l恶寒与发热交替发作恶寒与发热交替发作l邪正相争，互为进退的病理表现，邪正相争，互为进退的病理表现，l半表半里证的特征，分两种半表半里证的特征，分两种发无定时发无定时发有定时发有定时l少阳病，为半表半里证少阳病，为半表半里证l机制：机制： 外感病邪达半表半里阶段时，外感病邪达半表半里阶段时， 邪正相争，相持不下邪正相争，相持不下 邪胜则恶寒邪胜则恶寒 正胜则发热正胜则发热1.1.寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时交替发作交替发作l疟疾疟疾l机制：机制： 疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间， 入与阴争则寒入与阴争则寒 出与阳争则热出与阳争则热2.2.寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时寒战与高热寒战与高热交替出现交替出现休作有时休作有时 二、问汗二、问汗l意义：病邪性质、阴阳盛衰、意义：病邪性质、阴阳盛衰、 邪气排出之通路、预后等。

邪气排出之通路、预后等l病理性汗出，应注意询问：病理性汗出，应注意询问： 汗之有无，汗出时间、多少、部位汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等及其主要兼证等 l无汗无汗 表证表证 风寒表证风寒表证 里证里证 津血亏虚津血亏虚 阳气亏虚阳气亏虚l有汗有汗 表证表证 风邪犯表证、风热表证风邪犯表证、风热表证 里证里证 里热证里热证 里虚证里虚证 阳气亏虚阳气亏虚 阴虚内热阴虚内热 （一）有汗无汗（一）有汗无汗（二）特殊汗出（二）特殊汗出l具有某些特征（出汗的时间、出汗的状具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出况等）的病理性汗出，为特殊汗出l主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、 冷汗、热汗、黄汗冷汗、热汗、黄汗7种。

种 1 1、自汗、自汗l经常日间汗出不止，活动后更甚经常日间汗出不止，活动后更甚l阳虚、气虚证阳虚、气虚证l由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密， 津液外泄，故见自汗津液外泄，故见自汗 每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚 2 2、盗汗、盗汗l入睡之后汗出，醒后则汗止入睡之后汗出，醒后则汗止l阴虚内热证、或气阴两虚证阴虚内热证、或气阴两虚证l因阴虚阳亢生内热，因阴虚阳亢生内热， 入睡则卫阳由表入里，肌表入睡则卫阳由表入里，肌表 不固，不固， 内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出； 醒后卫阳归表，肌表固密，醒后卫阳归表，肌表固密， 内热减轻而肌表得以固密，故汗止内热减轻而肌表得以固密，故汗止3 3、绝汗，、绝汗，又称又称“脱汗脱汗”l在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，l　　　　　　　　┏┏亡阴之汗亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征汗出如油，热而粘手为特征l　　　　　　　　┃┃l病势危重病势危重┨┨　　+高热烦渴，脉细数疾高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证多见于亡阴证l　　　　　　　　┃┃l　　　　　　　　┗┗亡阳之汗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征以大汗淋漓，质稀清冷为特征l　　　　　　　　　　　　　　l +身凉肢厥，脉微欲绝身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证多见于亡阳证 4 4、战汗、战汗l病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出l温病或伤寒，邪正相争，温病或伤寒，邪正相争， 病变发展的转折点，应注意病情变化。

病变发展的转折点，应注意病情变化l故《濒湖脉学故《濒湖脉学·四言举要》说：四言举要》说： “汗后脉静，身凉则安；汗后脉静，身凉则安； 汗后脉躁，热甚必难汗后脉躁，热甚必难5 5、冷汗、冷汗l出之汗有冷感出之汗有冷感l阳气虚或惊吓阳气虚或惊吓l出之汗有热感出之汗有热感l里热蒸迫里热蒸迫6 6、热汗、热汗7 7、黄汗、黄汗l汗出粘衣，色黄如柏汁汗出粘衣，色黄如柏汁l风湿热邪交蒸，郁遏营卫风湿热邪交蒸，郁遏营卫（三）局部汗出（三）局部汗出 l身体的某一部位汗出或不出汗，身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状应注意询问了解具体部位及伴随症状l常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等 1 1、但头汗出、但头汗出　　　　①① 上焦热盛上焦热盛→迫津外泄迫津外泄 +面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等　　　　②② 中焦湿热蕴结中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越湿郁热蒸，逼津上越 +肢重，身热不扬、苔黄腻等。

肢重，身热不扬、苔黄腻等　　　　③③ 阴寒内盛，元气将脱阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄，虚阳上越，津随阳泄， +头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象　　　　④④ 进食辛辣、热汤、饮酒之时，进食辛辣、热汤、饮酒之时， →阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗， 若素体阳气偏盛，则尤为常见若素体阳气偏盛，则尤为常见 2 2、半身汗出、半身汗出 l指身体一半出汗，另一半无汗，指身体一半出汗，另一半无汗， 或见于左侧，或见于右侧，或见于左侧，或见于右侧， 或见于上半身，或见于下半身或见于上半身，或见于下半身l无汗的半身是病变的部位，无汗的半身是病变的部位，l——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致l多见于中风、痿证及截瘫病人多见于中风、痿证及截瘫病人 3 3、手足心汗、手足心汗l阴经郁热阴经郁热熏蒸熏蒸----汗出过多，汗出过多， +咽干口燥，五心烦热，脉细数；咽干口燥，五心烦热，脉细数；l阳明燥热阳明燥热内结，迫津外泄内结，迫津外泄---- 手足心汗，连绵不断，手足心汗，连绵不断， +烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；l中焦湿热中焦湿热郁蒸郁蒸----汗出过多，汗出过多， +头身困重，身热不扬，苔黄腻者。

头身困重，身热不扬，苔黄腻者l脾虚运化失常脾虚运化失常，津液旁达四肢，津液旁达四肢 4 4、心胸汗、心胸汗 l心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多l多见于虚证多见于虚证l神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠， ——心脾两虚心脾两虚l心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软， ——心肾不交心肾不交 5 5、阴汗、阴汗l外阴部及其周围汗出过多——下焦湿热三、问疼痛三、问疼痛l疼痛是临床上最常见的一种自觉症状疼痛是临床上最常见的一种自觉症状l实证实证--不通则痛不通则痛 感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等 阻滞脏腑经络，闭塞气机阻滞脏腑经络，闭塞气机→气血运行不畅气血运行不畅l虚证虚证--不荣则痛不荣则痛 阳气亏虚，精血不足阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养脏腑经络失养l注意部位、性质、程度、时间、喜恶等注意部位、性质、程度、时间、喜恶等 （一）问疼痛性质（一）问疼痛性质 l询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。

询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机 1、、 胀痛：痛而且胀的感觉胀痛：痛而且胀的感觉 胸、胁、脘腹胀痛胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛气滞作痛 但头目胀痛但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎肝阳上亢、肝火上炎 2、刺痛：痛如针刺、刺痛：痛如针刺 胸、胁、脘腹刺痛胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛瘀血致痛 3、冷痛：痛有冷感而喜暖、冷痛：痛有冷感而喜暖 寒邪阻络寒邪阻络 阳气亏虚阳气亏虚腰背、脘腹腰背、脘腹及四肢关节及四肢关节——4、灼痛：痛有灼热感而喜凉、灼痛：痛有灼热感而喜凉 火邪窜络火邪窜络——实实 阴虚火旺阴虚火旺——虚虚5、、 绞痛：痛剧如刀绞割绞痛：痛剧如刀绞割 6、酸痛：疼痛伴酸软感、酸痛：疼痛伴酸软感 实邪阻闭气机实邪阻闭气机寒邪凝滞气机寒邪凝滞气机真心痛真心痛胃脘痛（寒）胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛结石阻滞胆管上腹痛——风湿风湿→不运不运气血虚气血虚→不运不运肾虚肾虚→失养失养7、隐痛：痛势不剧、隐痛：痛势不剧+绵绵不休绵绵不休 精血亏损精血亏损 阳气不足阳气不足8、、 重痛：痛重痛：痛+沉重感沉重感 9、、 掣痛：痛掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处抽掣牵扯、连及它处 →失于温养失于温养头、脘、腹等头、脘、腹等——头、四肢、腰部头、四肢、腰部湿邪困阻气机湿邪困阻气机——头痛重痛头痛重痛肝阳上亢，气血上壅肝阳上亢，气血上壅——引痛引痛彻痛彻痛经脉失养经脉失养阻滞不通阻滞不通10、、 空痛：痛空痛：痛+空虚之感空虚之感11、、 走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛 12、、 固定痛：痛处固定不移固定痛：痛处固定不移气血气血阴精阴精 —— 亏虚亏虚→脏腑经脉失养脏腑经脉失养头、小腹部头、小腹部胸胁脘腹胸胁脘腹四肢关节四肢关节气滞气滞痹病痹病————胸胁脘腹胸胁脘腹四肢关节四肢关节血瘀血瘀寒湿、湿热阻滞寒湿、湿热阻滞热壅血瘀热壅血瘀————（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位l由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系 通过询问疼痛的部位，通过询问疼痛的部位， 可了解病变所在的脏腑经络，可了解病变所在的脏腑经络， 对诊断有重要意义。

对诊断有重要意义l确定部位确定部位+疼痛性质疼痛性质—— 确定其病因、病机和病证的寒热虚实确定其病因、病机和病证的寒热虚实 1 1、头痛、头痛 l头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛l 头为诸阳之会头为诸阳之会 足厥阴肝经足厥阴肝经上行于头上行于头→督脉相交督脉相交 其它其它阴经阴经间接间接→头部联系头部联系头痛连项－太阳经、督脉头痛连项－太阳经、督脉前额眉棱前头痛－阳明经、任脉前额眉棱前头痛－阳明经、任脉两侧头痛－少阳经两侧头痛－少阳经巅顶痛连目－厥阴经巅顶痛连目－厥阴经l实证实证—阻滞或上扰脑窍阻滞或上扰脑窍 l虚证虚证— l痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病外感风、寒、暑、湿、燥、火外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫气血阴精亏虚气血阴精亏虚→不能上荣于头，脑窍空虚不能上荣于头，脑窍空虚头痛头痛2 2、胸痛、胸痛 l胸部正中或偏侧疼痛胸部正中或偏侧疼痛l胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。

胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变l确切部位确切部位→性质、兼症性质、兼症→综合分析胸痛原因综合分析胸痛原因3、胁痛、胁痛 l胁的一侧或两侧疼痛胁的一侧或两侧疼痛l两胁为足厥阴肝经两胁为足厥阴肝经 足少阳胆经循行所过的部位足少阳胆经循行所过的部位 肝胆又位居于胁部肝胆又位居于胁部l常见常见 肝郁气滞、肝胆湿热肝郁气滞、肝胆湿热 肝胆火盛、肝阴亏虚肝胆火盛、肝阴亏虚 饮停胸胁饮停胸胁多与肝胆病变多与肝胆病变有密切关系有密切关系阻滞气机阻滞气机经脉不利经脉不利4、脘痛、脘痛 l指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛l由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，l多因素多因素→胃失和降、气机不畅胃失和降、气机不畅l结合疼痛性质、兼症结合疼痛性质、兼症 进食后痛势加剧者进食后痛势加剧者——实证实证 进食后疼痛缓解者进食后疼痛缓解者——虚证虚证 拒按拒按——实实 喜按喜按——虚虚 l胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘穿孔l胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦—胃癌胃癌5 5、腹痛、腹痛 l腹痛，剑突下至耻骨毛际以上腹痛，剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛， 或其中某一部位疼痛的症状。

或其中某一部位疼痛的症状l包括大腹、小腹、少腹部疼痛包括大腹、小腹、少腹部疼痛 1.确切部位确切部位→判断病变所在脏腑判断病变所在脏腑 2.结合疼痛性质及兼症结合疼痛性质及兼症 →疼痛的原因，以辨病证虚实疼痛的原因，以辨病证虚实 3.涉及广、结合问诊与按诊涉及广、结合问诊与按诊 l实证实证——寒热、寒湿、湿热、气滞、寒热、寒湿、湿热、气滞、 瘀血、结石、虫积、食积瘀血、结石、虫积、食积 虚证虚证——气血阴阳虚气血阴阳虚l外科、妇科疾病所见的腹痛，外科、妇科疾病所见的腹痛， 不能单纯分虚实不能单纯分虚实6 6、背痛、背痛 l背痛自觉背部疼痛背痛自觉背部疼痛l背指躯干后上平大椎，下至季肋背指躯干后上平大椎，下至季肋l督脉、足太阳膀胱经、手三阳经督脉、足太阳膀胱经、手三阳经l据经络的循行部位，据经络的循行部位，背不可俯仰者背不可俯仰者——寒湿阻滞或督脉损伤所致寒湿阻滞或督脉损伤所致背痛连及项部背痛连及项部——风寒客于太阳经腧而致风寒客于太阳经腧而致肩背作痛肩背作痛——寒湿阻滞，经脉不利所致寒湿阻滞，经脉不利所致7 7、腰痛、腰痛 l腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。

腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛l腰部中间为脊梁骨，腰部中间为脊梁骨， 两侧为肾所在部位，两侧为肾所在部位，“腰为肾之府腰为肾之府”l腰脊或腰骶部疼痛腰脊或腰骶部疼痛—寒湿痹病、寒湿痹病、 或瘀血阻络、或肾虚或瘀血阻络、或肾虚l腰痛以两侧为主腰痛以两侧为主——肾虚 有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征l腰脊疼痛连及下肢者腰脊疼痛连及下肢者—经络阻滞经络阻滞l腰痛连腹，绕如带状腰痛连腹，绕如带状—带脉损伤带脉损伤部部 位位l肾虚肾虚—腰部经常酸软而痛腰部经常酸软而痛l寒湿寒湿—腰部冷痛沉重腰部冷痛沉重l瘀血阻络或腰椎病变瘀血阻络或腰椎病变—痛连下肢痛连下肢l结石阻滞结石阻滞—腰部突然剧痛，腰部突然剧痛， 向少腹部放射，尿血向少腹部放射，尿血l带脉损伤带脉损伤—腰痛连腹，绕如带状腰痛连腹，绕如带状l骨痨、外伤骨痨、外伤病病 因因8 8、四肢痛、四肢痛——四肢、肌肉、筋脉等部疼痛四肢、肌肉、筋脉等部疼痛l独见足跟或胫膝酸痛独见足跟或胫膝酸痛——肾虚，肾虚， 多见于年老、体衰之人。

多见于年老、体衰之人 风寒湿侵袭、湿热蕴结风寒湿侵袭、湿热蕴结 痰瘀、瘀热阻滞气血痰瘀、瘀热阻滞气血气血运行受阻所致气血运行受阻所致脾胃虚损脾胃虚损→水谷精微不达四肢水谷精微不达四肢→作痛作痛9 9、周身痛、周身痛——头身、腰背、四肢等部均觉疼痛头身、腰背、四肢等部均觉疼痛临床应注意询问发病时间，了解病程长短临床应注意询问发病时间，了解病程长短四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适l询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适， 头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等l但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实定其病证及寒热虚实l除疼痛和上述症状外，还有很多：除疼痛和上述症状外，还有很多： 如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、 胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，l临床时也应注意询问，并了解其临床意义。

临床时也应注意询问，并了解其临床意义 1 1、头晕、头晕头晕是指患者自觉头脑晕旋，头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳站立不稳2 2、胸闷、胸闷胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞与心、肺等脏气机不畅有密切关系与心、肺等脏气机不畅有密切关系3 3、心悸、心悸 l患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安， 甚至不能自主的一种症状甚至不能自主的一种症状l因受惊而心悸，恐惧不安者因受惊而心悸，恐惧不安者——惊悸惊悸 心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹——怔忡怔忡l惊悸、怔忡均属心悸，惊悸、怔忡均属心悸， 多是心神或心脏病变反映多是心神或心脏病变反映l惊悸－外因所引起惊悸的病情较轻；惊悸－外因所引起惊悸的病情较轻； 怔忡－惊悸的进一步发展，怔忡－惊悸的进一步发展， 多由内因所引起，劳累即发，多由内因所引起，劳累即发， 持续时间较长，病情较重持续时间较长，病情较重l惊悸、怔忡惊悸、怔忡——心悸，其形成心悸，其形成原因原因较多。

较多其形成原因：其形成原因：心胆气虚，突受惊吓心胆气虚，突受惊吓胆郁痰扰，心神不安胆郁痰扰，心神不安心气、心阳亏虚，鼓动无力心气、心阳亏虚，鼓动无力心阴、心血不足，心神失养心阴、心血不足，心神失养脾肾阳虚，水气凌心脾肾阳虚，水气凌心心脉痹阻，血行不畅心脉痹阻，血行不畅临床上应根据临床上应根据心悸轻重特点心悸轻重特点及兼症之不同及兼症之不同来进行辨证来进行辨证4 4、胁胀、胁胀 由于肝胆居于右胁，由于肝胆居于右胁， 其经脉均分布于两胁，其经脉均分布于两胁，l┏┏ 胁胀易怒，情志不适胁胀易怒，情志不适——肝气郁结肝气郁结l┃┃ 胁胀口苦，舌苔黄腻胁胀口苦，舌苔黄腻——肝胆湿热肝胆湿热l┗┗ 胁胀而肋间饱满，咳唾引痛胁胀而肋间饱满，咳唾引痛——饮停胸胁饮停胸胁胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉——肝胆病变肝胆病变5 5、脘痞、脘痞 l患者自觉胃脘部胀闷不舒患者自觉胃脘部胀闷不舒 ——脾胃病变的反映脾胃病变的反映l┏┏ 嗳腐吞酸者嗳腐吞酸者——饮食伤胃饮食伤胃l┃┃ 食少便溏者食少便溏者——脾胃虚弱脾胃虚弱 l┃┃ 饥不欲食，干呕饥不欲食，干呕——胃阴不足胃阴不足l┃┃ 纳呆呕恶，胎腻纳呆呕恶，胎腻——湿邪困脾湿邪困脾l┗┗ 胃脘有振水声胃脘有振水声——饮邪停胃饮邪停胃脘脘痞痞脘痞、脘胀脘痞、脘胀6 6、腹胀、腹胀 l┏┏ 腹胀喜按者腹胀喜按者—属虚：脾胃虚弱属虚：脾胃虚弱→失于健运失于健运l┃┃l┗┗ 腹胀拒按者腹胀拒按者—属实：食积胃肠属实：食积胃肠 实热内结实热内结　　　　l腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者——臌胀臌胀 自觉腹部胀满痞塞不舒自觉腹部胀满痞塞不舒如物支撑如物支撑阻塞气机阻塞气机酒食不节酒食不节情志所伤情志所伤虫积血癥虫积血癥肝、脾、肾功能失常肝、脾、肾功能失常气、血、水互结聚于气、血、水互结聚于腹内而成腹内而成7 7、身重、身重l脘闷苔腻脘闷苔腻—湿困脾阳，阻滞经络湿困脾阳，阻滞经络l浮肿浮肿—水湿泛溢肌肤水湿泛溢肌肤l嗜卧、疲乏嗜卧、疲乏—脾气虚，不能运化脾气虚，不能运化 精微布达四肢、肌肉精微布达四肢、肌肉l热病后期、乏力热病后期、乏力—邪热耗伤气阴，形体失养邪热耗伤气阴，形体失养身身重重患者身体有沉重酸困的感觉患者身体有沉重酸困的感觉——水湿泛滥、气虚不运水湿泛滥、气虚不运8 8、麻木、麻木患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁不仁”l气血亏虚气血亏虚l风寒入络风寒入络l肝风内动肝风内动 l风痰阻络风痰阻络l湿痰、瘀血阻络湿痰、瘀血阻络 临床应结合伴随症状进行鉴别。

临床应结合伴随症状进行鉴别 肌肤筋脉失养肌肤筋脉失养六、问睡眠六、问睡眠l与人体卫气循行和阴阳盛衰相关与人体卫气循行和阴阳盛衰相关《灵枢《灵枢·口问》：口问》： “阳气尽，阴气盛，则目瞑；阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣阴气尽而阳气盛，则寤矣l还与气血的盈亏及心肾功能相关还与气血的盈亏及心肾功能相关意义意义l询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，l便可知道机体便可知道机体 阴阳气血的盛衰、阴阳气血的盛衰、 心肾等脏腑功能的强弱心肾等脏腑功能的强弱1 1、失眠、失眠 不寐、不得眠l以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡， 或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦 营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，营血亏虚、阴虚火旺，心神失养， 心胆气虚，心神不安，心胆气虚，心神不安， 火邪、痰热内扰心神，火邪、痰热内扰心神， 食积胃脘邪气干扰食积胃脘邪气干扰2 2、嗜睡、嗜睡 l患者不论昼夜，精神疲惫，患者不论昼夜，精神疲惫， 睡意很浓，经常不自主地入睡，睡意很浓，经常不自主地入睡，l多因机体阴阳平衡失调，多因机体阴阳平衡失调， 阳虚阴盛阳虚阴盛 痰湿内盛。

痰湿内盛l或称或称“多寐多寐”、、“多眠睡多眠睡”昏睡昏睡l嗜睡嗜睡+轻度意识障碍，轻度意识障碍， 叫醒后不能正确回答问题者叫醒后不能正确回答问题者—邪闭心神邪闭心神 ——多见热邪、痰热、湿浊多见热邪、痰热、湿浊l嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现嗜睡嗜睡—神志正常；神志正常；昏睡昏睡—伴意识障碍，难以呼醒，伴意识障碍，难以呼醒， 强行唤醒而仍神志模糊，强行唤醒而仍神志模糊， 甚至呼之不醒甚至呼之不醒七、问饮食与口味七、问饮食与口味l饮食是后天水谷精气之源，饮食是后天水谷精气之源， 是维持人体生命活动所必须的物质是维持人体生命活动所必须的物质l 体内津液的盈亏体内津液的盈亏 脾胃运化的失常脾胃运化的失常 疾病的寒热虚实性质疾病的寒热虚实性质 了了解解（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水 l口渴口渴——口中干渴的感觉口中干渴的感觉l饮水饮水——实际饮水量的多少实际饮水量的多少l口渴与饮水这两个症状密切相关口渴与饮水这两个症状密切相关l 口渴者多喜饮，口渴者多喜饮， 口不渴者不欲饮口不渴者不欲饮一一般般1 1、口不渴饮、口不渴饮 l口渴与否口渴与否—— 体内津液的盛衰和输布情况的反映体内津液的盛衰和输布情况的反映l口不渴，不欲饮口不渴，不欲饮—— 津液未伤，见寒证、湿证津液未伤，见寒证、湿证 2 2、口渴欲饮、口渴欲饮 l口渴欲饮水口渴欲饮水 ，饮水则舒，饮水则舒——津液损伤津液损伤l津液耗伤，阴液亏少；津液耗伤，阴液亏少； 气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。

气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口l口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季—燥邪伤津燥邪伤津l口干微渴，发热，脉浮数口干微渴，发热，脉浮数—温热病初期，邪热伤津温热病初期，邪热伤津l大渴喜冷饮，壮热，大汗出大渴喜冷饮，壮热，大汗出—里热炽盛，津液大伤里热炽盛，津液大伤l大渴引饮大渴引饮—汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液l口渴咽干口渴咽干+夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热— 阴虚津亏，虚火内炽阴虚津亏，虚火内炽l口渴多饮口渴多饮+小便量多，形体消瘦小便量多，形体消瘦—消渴病消渴病l小儿夏季热小儿夏季热—无汗或少汗，发热，口渴，小便清无汗或少汗，发热，口渴，小便清l渴不多饮渴不多饮+身热不扬，心中烦闷，苔黄腻身热不扬，心中烦闷，苔黄腻—湿热湿热l渴不多饮渴不多饮+身热夜甚，心烦不寐，舌红绛身热夜甚，心烦不寐，舌红绛— 温病营分证温病营分证l渴喜热饮而量不多，水入即吐渴喜热饮而量不多，水入即吐—痰饮内停痰饮内停l口干，但欲漱水不欲咽，口干，但欲漱水不欲咽， +面色黧黑，或肌肤甲错面色黧黑，或肌肤甲错—瘀血瘀血（二）食欲与食量（二）食欲与食量 l食欲食欲——进食的要求进食的要求 和对进食的欣快感觉和对进食的欣快感觉l食量食量——实际的进食量实际的进食量l判断病人的脾胃功能强弱判断病人的脾胃功能强弱 以及疾病的预后转归以及疾病的预后转归 不欲食不欲食————不想进食，或食之无味，食量减少不想进食，或食之无味，食量减少 纳少纳少————进食量减少，常由不欲食引起进食量减少，常由不欲食引起 纳呆纳呆————无饥饿和要求进食之感，无饥饿和要求进食之感， 可食可不食，甚则恶食。

可食可不食，甚则恶食1.食欲减退l 新病新病— 邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反映邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反映l 久病久病+面色萎黄，食后腹胀，疲倦面色萎黄，食后腹胀，疲倦—脾胃虚弱脾胃虚弱 +头身困重，苔腻，脉濡头身困重，苔腻，脉濡—湿邪困脾湿邪困脾 +嗳腐食臭嗳腐食臭—食滞胃脘食滞胃脘食欲食欲减退减退纳呆食少纳呆食少脘闷腹胀脘闷腹胀2.2.厌食厌食 l厌恶食物，或恶闻食味，厌恶食物，或恶闻食味，l称为厌食，或称恶食称为厌食，或称恶食临床常见者有以下四种：临床常见者有以下四种：        食滞内停　　厌食，食滞内停　　厌食， + +脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腻者脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腻者 湿热困脾　　厌食油腻，脘闷呕恶，湿热困脾　　厌食油腻，脘闷呕恶， + +便溏不爽，肢体困重，苔腻者。

便溏不爽，肢体困重，苔腻者            肝胆湿热　　厌食油腻，肝胆湿热　　厌食油腻， + +胁肋灼热胀痛，口苦泛恶胁肋灼热胀痛，口苦泛恶        妊娠恶阻妊娠恶阻 妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和 是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致3.3.消谷善饥消谷善饥 l食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，l胃火炽盛，腐熟太过胃火炽盛，腐熟太过l《灵枢《灵枢·师传》：师传》： “胃中热则消谷，令人悬心善饥胃中热则消谷，令人悬心善饥l消谷善饥，形体消瘦消谷善饥，形体消瘦——消渴病消渴病 多食易饥多食易饥+大便溏大便溏——胃强脾弱胃强脾弱4.4.饥不欲食饥不欲食 l患者虽有饥饿感，但不欲食，患者虽有饥饿感，但不欲食， 或勉强进食，量亦很少或勉强进食，量亦很少l胃阴不足，虚火内扰胃阴不足，虚火内扰—+脘痞，干呕呃逆脘痞，干呕呃逆 虚火内扰虚火内扰→饥饿感饥饿感 阴虚失润，胃之腐熟功能减退阴虚失润，胃之腐熟功能减退→不欲食不欲食l蛔虫内扰蛔虫内扰5.5.偏嗜食物偏嗜食物 l嗜食生米，泥土等异物嗜食生米，泥土等异物l小儿常见小儿常见——虫病。

虫病l正常人由于地域与生活习惯的不同，正常人由于地域与生活习惯的不同， 有饮食偏嗜，一般不致病有饮食偏嗜，一般不致病l若偏嗜太过，则可致病若偏嗜太过，则可致病l妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态6.6.食量变化食量变化 l在病程中，食欲恢复，食量渐增在病程中，食欲恢复，食量渐增—— 胃气渐复，疾病好转胃气渐复，疾病好转l食欲渐不振，食量渐减食欲渐不振，食量渐减—— 脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重l“除中除中”——久病重病，本不能食，如突然暴饮久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为脾胃之气将绝的征象，危在旦夕暴食，称为脾胃之气将绝的征象，危在旦夕（三）口味（三）口味 l口中有异常的味觉或气味口中有异常的味觉或气味l脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映 —脏气上溢于口脏气上溢于口。

1.口淡口淡l病人味觉减退，口中乏味，甚至无味病人味觉减退，口中乏味，甚至无味l脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃l脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下—口淡乏味口淡乏味l寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液—口淡不渴口淡不渴2.口甜口甜l口甜而黏腻不爽口甜而黏腻不爽— 湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口l口甜而少食、神疲乏力口甜而少食、神疲乏力—脾气虚则甘味上泛于口脾气虚则甘味上泛于口3.口黏腻口黏腻l自觉口中黏腻不爽自觉口中黏腻不爽——痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾4.口酸口酸l自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味食滞胃脘：化腐生酸食滞胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水5.口苦口苦l自觉口中有苦味自觉口中有苦味l心火上炎或肝胆火热心火上炎或肝胆火热6.口涩口涩l自觉口中有涩味，如食生柿多于燥舌同时出现自觉口中有涩味，如食生柿多于燥舌同时出现。

l燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆7.口咸口咸l自觉口中有咸味自觉口中有咸味l肾病或寒水上泛肾病或寒水上泛八、问二便八、问二便l大便的排泄，虽直接由大便的排泄，虽直接由大肠大肠所司，所司， 但与但与脾胃脾胃的腐熟运化、的腐熟运化、肝肝的疏泄、的疏泄、 肾肾阳的温煦、阳的温煦、肺肺气的肃降等有密切关系气的肃降等有密切关系l小便的排泄，虽直接由小便的排泄，虽直接由膀胱膀胱所主，所主， 亦与亦与肾肾的气化、的气化、脾脾的运化传输、的运化传输、 肺肺的肃降和的肃降和三焦三焦的通调等功能分不开的通调等功能分不开（一）大便（一）大便l健康人一般每日大便一次，健康人一般每日大便一次， 成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物便内无脓血、粘液及未消化的食物l主要应注意主要应注意 便次、便质以及排便感的异常　便次、便质以及排便感的异常　 1 1、便次异常、便次异常l排便次数的减少排便次数的减少——便秘、便秘、 大便燥结，排便时间延长，便次减少，大便燥结，排便时间延长，便次减少， 或时间虽不延长但排便困难的症状。

或时间虽不延长但排便困难的症状l排便次数的增多排便次数的增多——泄泻、泄泻、腹泻腹泻 大便次数增多，粪质稀薄不成形，大便次数增多，粪质稀薄不成形， 甚至呈水样的症状甚至呈水样的症状便闭、大便难便闭、大便难        热结便秘：热结便秘：大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数 —— ——胃肠积热、耗伤津液、肠道干结所致胃肠积热、耗伤津液、肠道干结所致        寒结便秘：寒结便秘：大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟温、舌淡苔白、脉沉迟 ————寒邪内结、大肠传导失职所致寒邪内结、大肠传导失职所致        气虚便秘：气虚便秘：虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，挣虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚————脾肺气虚、大肠脾肺气虚、大肠传送无力所致传送无力所致        血虚便秘：血虚便秘：大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失眠，舌质淡嫩，脉细眠，舌质淡嫩，脉细。

————血虚津少，不能下润大肠所致血虚津少，不能下润大肠所致        气滞便秘：气滞便秘：大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌苔薄，大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌苔薄，脉弦————气机郁滞，传导失职所致气机郁滞，传导失职所致l　　　　 ┌ 热秘热秘 ── 肠道实热肠道实热l　　　　 │ 冷秘冷秘 ── 肠中寒积肠中寒积l便秘便秘 ┤l │ 气滞气滞 ── 气机阻滞气机阻滞l │l　　　　 │　　　　　　　　┌ 气虚传送无力气虚传送无力 l　　　　 └ 虚秘虚秘 ─ ┤ 阴血亏虚失润阴血亏虚失润 l　　　　　　　　　　　　　　 └ 阳虚寒凝滞塞阳虚寒凝滞塞 原因：原因：l胃肠积热，或阳虚寒凝，胃肠积热，或阳虚寒凝， 或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，l肠道外肛门部的病变、肌痿、风痱、肠道外肛门部的病变、肌痿、风痱、 肠外肿块压迫，温病过程中、肠外肿块压迫，温病过程中、 过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、 全身疲惫状态等全身疲惫状态等肠道燥化太过，肠失濡润，肠道燥化太过，肠失濡润，推运无力，传导迟缓，气机阻滞。

推运无力，传导迟缓，气机阻滞原因：原因：l外感风寒湿热疫毒之邪外感风寒湿热疫毒之邪l饮食所伤，食物中毒饮食所伤，食物中毒l痨虫或寄生虫积于肠道痨虫或寄生虫积于肠道l情志失调，肝气郁滞情志失调，肝气郁滞l久病脾肾阳气亏虚久病脾肾阳气亏虚脾失健运脾失健运小肠不能分清别浊小肠不能分清别浊大肠传导亢进大肠传导亢进水水湿湿下下趋趋2、便质异常、便质异常①① 完谷不化完谷不化大便中含有较多未消化食物的症状大便中含有较多未消化食物的症状l 久病久病——脾胃虚寒或肾虚命门火衰脾胃虚寒或肾虚命门火衰l 新起新起——食滞肠胃食滞肠胃l 大便时干时稀大便时干时稀 ——肝郁脾虚，肝脾不调肝郁脾虚，肝脾不调l 大便先干后稀大便先干后稀——脾虚脾虚②② 溏结不调溏结不调l大便脓血，大便中夹有脓血粘液大便脓血，大便中夹有脓血粘液 ——痢疾和肠癌痢疾和肠癌l湿热疫毒等邪湿热疫毒等邪→ 积滞交阻肠道积滞交阻肠道→脂络受损脂络受损③③ 脓血便脓血便便血l血自肛门排出，包括血随便出，血自肛门排出，包括血随便出， 或便黑如柏油状，或纯下血的症状或便黑如柏油状，或纯下血的症状l 脾胃虚弱，气不统血，脾胃虚弱，气不统血， 胃肠积热，湿热蕴结，胃肠积热，湿热蕴结， 气血瘀滞。

气血瘀滞l远血远血—— 血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状 ，， 先便后血先便后血 胃脘部l近血近血—— 便血鲜红，血附在大便表面便血鲜红，血附在大便表面 或于排便前后滴出或于排便前后滴出 肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔l全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、 紫癜病、食物中毒、药物中毒紫癜病、食物中毒、药物中毒3、排便感异常、排便感异常①①肛门灼热肛门灼热l排便时肛门有灼热感排便时肛门有灼热感l大肠湿热大肠湿热 热结旁流热结旁流l热泻或湿热痢热泻或湿热痢热迫直肠热迫直肠l便前腹痛，急迫欲便，便前腹痛，急迫欲便， 便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数l湿热内阻湿热内阻→肠道气滞肠道气滞l痢疾痢疾②②里急后重里急后重泻下黄糜，粘滞不爽泻下黄糜，粘滞不爽 ---肠道湿热，气机不畅肠道湿热，气机不畅③③排便不爽排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒 ---肝郁脾虚，肠道气滞肝郁脾虚，肠道气滞腹泻不爽，大便酸腐臭秽腹泻不爽，大便酸腐臭秽 ---食积化腐，气机不畅食积化腐，气机不畅l大便不能随意控制，滑出不禁，大便不能随意控制，滑出不禁， 甚至便出而不自知甚至便出而不自知l脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、 肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚l督脉损伤、年老、久病、久泄、督脉损伤、年老、久病、久泄、 脾虚气陷、肠道湿热瘀阻脾虚气陷、肠道湿热瘀阻 脾肾虚衰、肛门失约脾肾虚衰、肛门失约④④大便失禁大便失禁l肛门有下坠感，甚则脱肛。

肛门有下坠感，甚则脱肛 常于劳累或排便后加重，常于劳累或排便后加重，l脾虚中气下陷脾虚中气下陷l久泻、久痢不愈或体弱久泻、久痢不愈或体弱⑤⑤肛门气坠肛门气坠（二）小便（二）小便l健康成人健康成人:排尿排尿3～～5次次/日、日、0～～1次次/夜，夜， 总尿量约总尿量约1000～～1800ml/每昼夜每昼夜 尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等影响尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等影响l排尿次数增多，时欲小便排尿次数增多，时欲小便----“尿频尿频”，，l次数减少次数减少----窿闭窿闭 小便不畅，点滴而出为窿；小便不畅，点滴而出为窿； 小便不通，点滴不出为闭小便不通，点滴不出为闭1、尿次异常、尿次异常l　　　　 ┌新病小便频数，短赤而急迫者新病小便频数，短赤而急迫者——下焦膀胱湿热下焦膀胱湿热l频数频数 ┤　　湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病　　　　　　　　　　　　　　　　湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病　　　　　　　　　　　　　　l　　　　 │l　　　　 └久病小便频数，量多色清夜甚久病小便频数，量多色清夜甚——下焦膀胱虚寒下焦膀胱虚寒l 肾阳虚或肾气不固，膀胱失约肾阳虚或肾气不固，膀胱失约l 见老人及神衰、久病肾虚见老人及神衰、久病肾虚l 　　　　 ┌虚证虚证─肾阳亏虚，气化无力肾阳亏虚，气化无力l窿闭有虚实之分窿闭有虚实之分┤　久病年老气虚、阳虚，　久病年老气虚、阳虚， │ 肾之气化不利，开合失司。

肾之气化不利，开合失司l　　 　　　　　　　　 └实证实证─湿热下注，瘀血结石阻塞湿热下注，瘀血结石阻塞 l 瘀血、结石或湿热、瘀血、结石或湿热、l 败精阻滞、阴部手术等败精阻滞、阴部手术等l 膀胱气化失司，尿路阻塞膀胱气化失司，尿路阻塞2、尿量异常、尿量异常①①尿量增多：尿次、量超过正常量次尿量增多：尿次、量超过正常量次l小便清长量多小便清长量多+喜温者喜温者——虚寒证虚寒证 阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱l多饮，口渴，形瘦者多饮，口渴，形瘦者——消渴病消渴病2、尿量异常、尿量异常②②尿量减少：尿次、量皆少于正常量次尿量减少：尿次、量皆少于正常量次l热盛伤津，或汗吐下伤津所致热盛伤津，或汗吐下伤津所致-- 口渴，小便短赤口渴，小便短赤l心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常， 气化不利，水液内停气化不利，水液内停--面浮、肢肿面浮、肢肿l湿热蕴结、尿路损伤、阻塞湿热蕴结、尿路损伤、阻塞—水道不利水道不利l常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病及心脾疾病。

常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病及心脾疾病3、排尿感异常、排尿感异常①① 尿道涩痛尿道涩痛排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅l湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷l淋证、膀胱癌、痨病淋证、膀胱癌、痨病尿后余沥，小便后仍有余溺点滴不净，尿后余沥，小便后仍有余溺点滴不净，l肾阳亏虚，肾气不固，开合失司；肾阳亏虚，肾气不固，开合失司； 湿热邪气留著于尿路湿热邪气留著于尿路l见劳淋、痨淋、精窿见劳淋、痨淋、精窿 或老年或久病体衰或老年或久病体衰②② 余溺不尽余溺不尽 小便不能随意控制而自行溢出小便不能随意控制而自行溢出③③ 小便失禁小便失禁睡眠中小便经常不自主排出睡眠中小便经常不自主排出l禀赋不足，肾禀赋不足，肾 气不足气不足l脾虚气陷脾虚气陷l膀胱虚寒膀胱虚寒l肝经湿热肝经湿热 下迫膀胱下迫膀胱④④ 遗遗 尿尿膀胱失约膀胱失约九、问经带九、问经带l月经、带下、妊娠、产育的情况月经、带下、妊娠、产育的情况（一）月经（一）月经l月经是指有规律的、周期性的子宫出血。

月经是指有规律的、周期性的子宫出血l一般每月一次，信而有期，一般每月一次，信而有期， 故又称月汛、月水或月信故又称月汛、月水或月信l健康女子，健康女子， 一般到一般到14岁左右月经便开始来潮，称为初潮岁左右月经便开始来潮，称为初潮 到到49岁左右，月经停止，称为绝经岁左右，月经停止，称为绝经l询问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，询问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛等月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛等 1、经期异常、经期异常l正常月经周期，正常月经周期，l约约28天左右行经一次，天左右行经一次，l行经期一般行经期一般3～～5天l经血深红、量多、质稠者经血深红、量多、质稠者—— 阳盛血热、肝郁化热，阳盛血热、肝郁化热， 或阴虚火旺，或阴虚火旺， l经血淡红、量多、质稀者经血淡红、量多、质稀者—— 脾、肾气虚统摄无权，冲任不固脾、肾气虚统摄无权，冲任不固① ① 月经先期月经先期热扰冲任，热扰冲任，血海不宁血海不宁l虚者虚者 ── 营血亏损，肾精不足营血亏损，肾精不足 阳气虚衰，无以化血阳气虚衰，无以化血l实者实者 ── 寒凝、气滞、血瘀、痰阻寒凝、气滞、血瘀、痰阻 冲任受阻冲任受阻② ② 月经后期月经后期血海不能按时蓄溢血海不能按时蓄溢l肝气郁滞肝气郁滞—— 乳房、少腹胀痛，量少色暗乳房、少腹胀痛，量少色暗l脾肾虚损脾肾虚损—— 色淡质稀，多少不定，腰膝酸软色淡质稀，多少不定，腰膝酸软l瘀血阻滞瘀血阻滞—— 色紫暗，夹有血块，小腹刺痛色紫暗，夹有血块，小腹刺痛③ ③ 经期错乱经期错乱2、经量异常、经量异常l经量是指健康女子经期排出的血量经量是指健康女子经期排出的血量,l一般为一般为50～～100ml，，l但由于个体素质、年龄不同，可略有差异。

但由于个体素质、年龄不同，可略有差异l血热迫血妄行血热迫血妄行l气虚冲任不固气虚冲任不固l瘀血伤阻胞络瘀血伤阻胞络①①月经过多月经过多l虚虚 ── 先天不足，或气虚血亏先天不足，或气虚血亏 营血、肾精营血、肾精---血海不盈血海不盈l实实 ── 寒凝、气滞、血瘀或痰阻寒凝、气滞、血瘀或痰阻 血行不畅血行不畅　　 ②② 月经过少月经过少l非正常行经期间阴道出血非正常行经期间阴道出血 阴道大量出血，称为崩阴道大量出血，称为崩 或持续下血，淋漓不止者，称为漏或持续下血，淋漓不止者，称为漏③③ 崩漏崩漏虚虚实实热伤冲任，迫血妄行热伤冲任，迫血妄行瘀阻冲任，血不归经瘀阻冲任，血不归经脾气亏虚，血失统摄脾气亏虚，血失统摄肾阳虚衰，冲任不固肾阳虚衰，冲任不固肾阴不足，阴虚火旺，虚火迫血妄行肾阴不足，阴虚火旺，虚火迫血妄行l肝肾不足，气虚血亏，肝肾不足，气虚血亏， 阴虚血燥，血海空虚阴虚血燥，血海空虚——虚证虚证l气滞血瘀，或寒凝痰阻或痨虫侵胞气滞血瘀，或寒凝痰阻或痨虫侵胞 阻滞胞脉，冲任不通阻滞胞脉，冲任不通——实证实证 ④④　闭经　闭经3、经色、经质异常、经色、经质异常l经色经色——月经的颜色，月经的颜色， 正常月经其色正红。

正常月经其色正红l经质经质——月经性状，月经性状， 正常经质，不稀不稠，不夹杂血块正常经质，不稀不稠，不夹杂血块l　　　　┌ 经色淡红，经质清稀者经色淡红，经质清稀者 ── 血虚血虚l　　　　│ 经色深红，经质粘稠者经色深红，经质粘稠者 ── 血热血热l　　　　│ 经色紫暗，夹有血块者经色紫暗，夹有血块者 ── 血瘀血瘀l └ 经色紫暗，小腹冷痛者经色紫暗，小腹冷痛者 ── 寒凝　寒凝　4、痛经、痛经l正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，称为痛经或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，称为痛经l胀痛者胀痛者 ── 气滞气滞 l刺痛者刺痛者 ── 血瘀血瘀l隐痛者隐痛者 ── 气血亏虚气血亏虚l冷痛者冷痛者 ── 寒凝或阳虚寒凝或阳虚 或称经行腹痛或称经行腹痛l经前或经期胀、刺痛经前或经期胀、刺痛---气滞血瘀气滞血瘀l月经后期或行经后空痛、隐痛月经后期或行经后空痛、隐痛 ---气血两虚气血两虚 或肾精不足，胞脉失养或肾精不足，胞脉失养 （二）带下（二）带下①① 白带：脾肾阳虚，寒湿下注白带：脾肾阳虚，寒湿下注②② 黄带：湿热下注或湿毒蕴结黄带：湿热下注或湿毒蕴结③③ 赤白带：肝经郁热，或湿毒蕴结赤白带：肝经郁热，或湿毒蕴结 绝经后仍见赤白带淋漓不断绝经后仍见赤白带淋漓不断—癌瘤癌瘤结束！结束！。