内科抗菌药临床应用指导原则.ppt

抗菌药临床应用指导原则第一部分抗菌药物临床应用的基本原则基本原则• 提高疗效 • 降低不良反应发生率 • 正确合理应用抗菌药物 的目的 • 减少或减缓细菌耐药 性发生 • 内容：有无指征应用抗菌素 • 选用的品种及给药方案是否正确合理治疗性应用原则 • 应用指征：细菌性感染、真菌、结核分枝杆菌、非结 核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染.• • 选用原则：药敏结果——尽早查明感染病原，根据病 原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；药物适应症——按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗方案应中和患者病情病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择----根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量----按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径----全身给药（口服、肌肉或静脉注射）、局部给 药给药次数----根据药带动力学和药效学相结合的原则给药疗程--------一般宜用至体温正常、症状消退后72—96小时联合应用---抗菌药物的联合应用要有明确指证治疗性应用的基本原则 给药剂量感染种类例如给药剂 量重症感染败血症、感 染性心内膜 炎治疗剂量范 围高限抗菌药物不 易达到的部 位的感染中枢神经系 统感染治疗剂量范 围高限单纯性下尿 路感染膀胱炎治疗剂量范 围低限治疗性应用的基本原则 给药途径轻症感染——口服给药——口服吸收完全的抗菌 药重症感染、全身性感染——初始治疗静脉给药— ——病情好转口服给药注意：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，只限于 少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到 治疗浓度时刻加用局部给药作为辅助治疗-鞘内、 脓腔、粘膜治疗性应用的基本原则联合用药指证① 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

② 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染③ 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染④ 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真 菌病⑤ 应将毒性大的抗菌药物剂量减少，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合， 通常采用2种药物联合，≧3种药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应将增多预防应用的基本原则• 外科手术预防用药 • 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手 术部位感染及术后可能发生的全身感染 • 原则：根据手术野是否污染或污染可能，决定是否预 防用抗菌素术前已存在细菌感染的手术，不属预防应 用范畴 • 选择：视预防目的而定，选用的抗菌素必须是疗效肯 定、安全、使用方便及价格相对较低的品种 • 注意：Ⅰ类切口手术预防应用抗菌素比例不超过 30%时间不超过24小时外科手术预防用药细则• 清洁：一般不用，下列考虑①手术范围大，时 间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦 发生感染造成严重后果者；如颅脑手术、心脏手 术③异物置换手术；④高龄或免疫缺陷者等高 危人群 • 清洁-污染：上、下呼吸道、上、下消化道、泌 尿生殖道手术，开放性骨折或创伤手术。

• 污染：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的 手术 • 此类手术需预防用抗菌药物外科手术预防给药方法• 清洁 在手术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使 手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入 侵切口的细菌药物浓度如果手术时间超过3小时，或失 血量>1500ml， 可手术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆 盖时间应包括整个手术过程中和手术结束后4小时，总的 预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时， 手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即 可 • 清洁-污染 预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小 时 • 污染 依据患者情况的延长，对手术前已形成感染者，抗 菌药物使用时间应按治疗性应用而定预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药有效 无效预防一种或两种特定病原菌入侵 体内引起的感染目的在于防止任何细菌入侵预防在一段时间 内发生的感染长期预防用药患者原发疾病可以治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者（如 免疫缺陷者）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等特殊生理病理状况患者应用的基本原则肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案 。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或 肾毒性低的抗菌药物 3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量 及方法需进行血药浓度监测，据以调整给药 方案，达到个体化给药以内生肌酐清除率为准减量给药， 疗程中需严密监测患者肾功能肾功能减退可应用，但剂量需适当调整肾功能减退患者抗菌药物的应用抗 菌 药 物红霉素、阿 奇霉素等大 环内酯类， 利福平、克 林霉素、多 西环素氨苄西林、 阿莫西林、 哌拉西林、 美洛西林、 苯唑西林头孢哌酮、头 孢曲松、头孢 噻肟、头孢哌酮舒巴 坦肾功能减退时的 的应用氨苄西林∕舒巴坦、阿莫西林∕克拉维酸、蒲卡西林∕克拉维酸∕帕拉西林、三唑 巴坦氯霉素、两性霉素 B、异烟肼、甲硝 唑、伊曲康唑口服 液可应用按原治疗 量或略减量青霉素、 羧苄西林 、阿莫西 林、头孢 哌林、头 孢噻吩头孢氨苄 、头孢拉 定、头孢 呋辛、头 孢西丁、 头孢他啶头孢唑肟、 头孢吡肟、 氨曲楠、延 安培南∕西司 他丁、美罗 培南左氧沙星、左 氧氟沙星、加 替沙星、环丙 沙星磺胺甲噁唑、 甲氧苄啶、氟 康唑、吡嗪酰 胺可应用，治疗量需 减少庆大霉素、阿米卡星、妥布霉 素、卡那霉素、奈替米星、链 霉素四环素 土霉素万古霉素、氟胞嘧啶、去甲万古霉素、伊曲 康唑注射剂、替考拉宁避免使用确有指证 应用调整给药方案呋喃妥因 萘啶酸不宜选用肝功能减退患者抗菌药物的应用需要考虑从肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退该类药物及 其他代谢物发生毒性反应的可能性主要有 肝脏清 除的药 物肝功能减退药物清除↓↓无明显毒性反应有明显毒性反应正常使用避免使用药物经肝肾两途径清除肝功能减退 药物清除↓↓ 血药浓度 升高减量使用药物主要经肾排泄不需调整剂量氨基糖苷类青霉素类 、头孢菌 素类大环内酯类（除酯化 物）林可霉素、克林 霉素氯霉素、利福平 、红霉素酯化物肝功能减退患者抗菌药物的应用抗 菌 药 物青霉素、头 孢唑啉、头 孢他啶哌拉西林、 阿洛西林、 美洛西林、 羧苄西林庆大霉素、妥 布霉素、阿米 卡星、等氨基 糖苷类头孢噻吩、 头孢噻肟、 头孢曲松、 头孢哌酮万古霉素、去甲 万古霉素、多粘 菌素左氧沙星、左氧氟 沙星、环丙沙星、 诺氟沙星按原治疗量应用红霉素克林霉素甲硝唑、氟罗沙星 、氟胞嘧啶、伊曲 康唑肝病时减量使用林可霉素 培氟沙星 异烟肼肝病时减量慎用红霉素酯化 物、四环素 类、氯霉素 、利福平两性霉素B 、酮康唑、 咪康唑、特 比萘酚磺胺药肝病时减量慎用老年患者抗菌药物的应用组织器官成生理性 退行性变老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药 物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治 疗量的2∕3~1∕2老年患者宜选用毒性 低具有杀菌作用的抗 菌药物青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药 物注意毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物 应尽可能避免应用，有明确应用指证时在严密观察下慎 用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，是给药 方案个体化，已达到给药安全、有效的目的。

新生儿患者抗菌药物的应用重要器官尚未完全法 语承受生长发育随日龄增加 而迅速变化使用抗菌药物 时应按日龄调 整给药方案避免应用毒性大的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的 抗菌药物经肾排出排出的青霉素类、头孢菌素类等 β内酰胺类药物需减量应用l包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等、以及主要经 肝代谢的氯霉素l确有应用指证时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药l不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物新生儿患者抗菌药物的应用新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾 排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升 高 磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的 结合位置 喹诺酮类软骨损害（动物 ）不明四环素类齿及骨骼发育不良， 牙齿黄染药物与钙络 合沉积在牙齿和 骨骼中 氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个 体差异大，致血药浓 度升高 万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类硫胺药及呋喃 类溶血性贫血新生儿红细 胞中缺乏葡萄糖- 6-磷酸脱氢酶小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素 耳、肾毒性，尽量避免应用万古霉素和去甲万古霉素 耳、肾毒性，仅在明确指 证方可选用四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。

不可用于小于8岁小儿喹诺酮类抗菌药 影响骨骼发育避免用于小于18岁未成年 人妊娠期患者抗菌药物的应用 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类 抗 微 生 物 药 A 孕妇中研究证实 无危 险性 B 动物中研究无危险性，但人类研究 资料不充分，成对动 物有毒性，但人 类研究无危险性青霉素类，头孢 菌素类 红霉素 两性霉素B 甲硝唑 青霉素类+β内酰胺酶抑制剂 阿奇霉素 特比萘酚 呋喃妥因 氨曲楠、美罗培南 克林霉素 利福布丁 厄他培南 磷霉素 乙胺丁醇C动物研究显示毒性，人体研究 治疗不充分，但用药时可能患者 的受益大于危险性亚胺培南∕西司他丁，氯霉素 氟康唑 磺胺药∕甲氧苄啶 乙胺嘧啶克拉霉素、万古霉素 伊曲康唑 氟喹诺酮类 利福平酮康唑 利奈唑胺 异烟肼氟胞嘧啶 吡嗪酰 胺D 已证实对 人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X对人类畸形，危险性大于收益 奎宁 乙硫异烟肼 利巴韦林哺乳期患者抗菌药物的应用 u哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌 ，通常中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用 药量的1%u治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺 酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药u哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第二部分各类抗菌药物的适应症和注意事项青霉素类抗生素分类作用于G﹢ ﹢ 细菌的药物青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉 素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）耐青霉素酶青霉素甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林 、氯唑。