妊娠与糖尿病.ppt

妊娠与糖尿病妊娠期母体的代谢变化妊娠期母体的代谢变化2空腹血糖空腹血糖o低于非妊娠期，正常范围低于非妊娠期，正常范围o原因原因n葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝      酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量80%来自来自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达150g/dn孕期肾血流量和肾小球滤过率增加孕期肾血流量和肾小球滤过率增加易有易有尿糖排出尿糖排出n空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强3糖负荷变化糖负荷变化o服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水平缓慢常水平缓慢o高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素释放增加岛素释放增加2-3倍，敏感性降低约倍，敏感性降低约50%，且廓，且廓清延迟清延迟oIR   胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等性等4拮抗胰岛素因素拮抗胰岛素因素o考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储备增加及利用减少，降低胰岛素效应备增加及利用减少，降低胰岛素效应oHPL：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量ohPGH：： 约有约有20周时间几乎完全取代母体循环中周时间几乎完全取代母体循环中pit GH ，且不受，且不受GHRH调控，改变母体生理，介调控，改变母体生理，介导中、晚孕导中、晚孕IR5拮抗胰岛素因素拮抗胰岛素因素o孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降o雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。

不耐受性o胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性使其失去活性6脂肪代谢脂肪代谢o孕期孕期TG升高升高2-4倍，倍，TCH和和LDL升高升高25-50%o易出现酮症易出现酮症n低空腹血糖增加脂解导致高低空腹血糖增加脂解导致高FFAn孕晚期，胎盘胎儿每日需要孕晚期，胎盘胎儿每日需要150g葡萄糖，孕妇代谢率葡萄糖，孕妇代谢率增加增加300 kcal/d，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速nIR抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成o妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和产后哺乳的能量来源和产后哺乳的能量来源7GDM定义定义8o妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM) ，以往是指妊娠期初次发现的不同，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在妊娠早期首次检查时，如果，即在妊娠早期首次检查时，如果FPG≥7.0 mmol/L、或、或HbA1c≥6.5%、或、或OGTT负荷后负荷后2小时血糖小时血糖≥11.1 mmol/L、、或随机血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L，即可判断为孕前糖尿病。

即可判断为孕前糖尿病2010年妊娠期糖尿病国际诊断标准年妊娠期糖尿病国际诊断标准9o美国内科学会美国内科学会  全球全球  3%--14%o种族差异种族差异  T2DM发病率高种群中发病率高种群中GDM发病率最高发病率最高      西班牙裔美国人西班牙裔美国人  非洲裔美国人非洲裔美国人  美国土著人美国土著人  太平洋岛民太平洋岛民妊娠期糖尿病发病率妊娠期糖尿病发病率American College of Physicians, 2008, 216-232 10o胰岛素抵抗胰岛素抵抗o胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损o肝糖输出增加肝糖输出增加妊娠期糖尿病病理生理学妊娠期糖尿病病理生理学         GDM孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗11    胰岛素抵抗机制胰岛素抵抗机制o胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素  HPL  PGHo细胞因子细胞因子 脂联素水平下降，脂联素水平下降，FFA、、leptin、、IL-6、、TNFα升高升高 o细胞机制细胞机制  肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和IRS-1表达表达降低，脂肪细胞中降低，脂肪细胞中GLUT-4数量下降、转位异常，且数量下降、转位异常，且PPARγ表达下降表达下降妊娠期糖尿病病理生理学妊娠期糖尿病病理生理学12GDM对母儿的影响对母儿的影响13GDM对孕妇的影响对孕妇的影响o近期近期n剖腹产剖腹产  ~30%n先兆子痫先兆子痫  ~20-30%n羊水过多羊水过多 流产流产 早产早产n感染感染nDKA    o远期远期n再发再发GDM   IGR  DM  MS(累积发生率为累积发生率为 22% - 60%)14GDM对孕妇的影响对孕妇的影响o50%GDM ----- T2DM  产后产后5—10年年      IFG，，24周内诊断周内诊断GDM，肥胖，易感种族人群，以及产，肥胖，易感种族人群，以及产后后6周周IGT或或IFG患者具有更高风险患者具有更高风险o80%产后糖耐量受损者产后糖耐量受损者----- T2DM  5年内，应一级预防年内，应一级预防15GDM对婴儿的影响对婴儿的影响o近期近期n巨大儿巨大儿  新生儿肥胖新生儿肥胖 FGRn肩难产肩难产 臂丛神经病臂丛神经病 锁骨骨折锁骨骨折 n胎儿窘迫胎儿窘迫 窒息窒息 低低APGAR评分评分 nRDS  肥厚性心肌病变肥厚性心肌病变n胎儿畸形胎儿畸形 围产儿死亡率围产儿死亡率n低血糖低血糖 低血钙低血钙 低血镁低血镁 高胆红素血症高胆红素血症 红细胞增多症红细胞增多症   o远期远期n青少年肥胖青少年肥胖 IR DM  1/3 后代后代17岁岁-IGT (Diabetes care, 1995, 18:611-617)16不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响致畸、流产致畸、流产高胰岛素血症高胰岛素血症 巨大儿巨大儿 产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期17o畸形与孕前、早孕期血糖升高有关畸形与孕前、早孕期血糖升高有关       孕前孕前6个月和早孕期个月和早孕期HbA1C与神经管畸形、心脏缺陷和与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产相关，神经管完全形成在孕后自然流产相关，神经管完全形成在孕后4周、心脏孕后周、心脏孕后6周，而这期间孕妇甚至不知妊娠。

周，而这期间孕妇甚至不知妊娠o462例例T1DM大型研究中大型研究中 先天畸形接近先天畸形接近10%（）（）o HbA1C  10-12%或主要畸形风险升高到或主要畸形风险升高到25%  Br Med J 1997;315:275-7818GDM筛查和诊断筛查和诊断19Low Risk Status oAge <25 years oWeight normal before pregnancy oMember of an ethnic group with a low prevalence of GDM oNo known diabetes in first-degree relatives oNo history of abnormal glucose tolerance oNo history of poor obstetric outcome or macrosomic infant GDM筛查筛查20High Risk Status oObesity oPersonal history of GDM or previous macrosomic infant oGlycosuria oFamily history of diabetes in a first degree relative oPolycystic ovarian disease (PCOS)GDM筛查筛查21o或随机血糖或餐后血糖或随机血糖或餐后血糖≥ 无需无需GCTo1961年年O’sullivan 50gGCT，随机，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时小时血糖血糖≥ 为异常。

新近为异常新近50 g糖筛查正常值定在，糖筛查正常值定在， ≥ 7.2 mmol/L则进行则进行75 g OGTT下调50 g糖筛查正常值彰显糖筛查正常值彰显了国际上更加重视血糖控制了国际上更加重视血糖控制GDM筛查时间筛查时间22GDM筛查时间筛查时间High-riskNo high risk妊娠早期首次检查确定有无高危因素妊娠早期首次检查确定有无高危因素首诊首诊 50g GCT24-28w 50g GCT筛查正常者筛查正常者50g GCT异常，行异常，行OGTT23OGTT确诊实验（确诊实验（75g/100g）） OGTT各项界值各项界值        方法方法              空腹空腹         1h             2h           3h    ADA             5.3            10.0           8.6     国内国内              100g OGTT界值界值    为预测孕妇发展为为预测孕妇发展为T2DM的风险的风险                                  非预测不良妊娠结局非预测不良妊娠结局24oHAPO研究研究   NIH发起，发起，2000~2007年，年，9个国家、个国家、l5个医个医学中心的学中心的25505例妊娠妇女，于妊娠例妊娠妇女，于妊娠24～～32周行周行75 g OGTT，，FPG＜＜5.8 mmol/L且且OGTT 2h 血糖＜血糖＜11.1 mmol/L，则视为血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结，则视为血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，共有果，而直接进入临床观察性研究，共有23316例孕妇入组例孕妇入组GDM诊断标准更新诊断标准更新—HAPO研究结果研究结果25o结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加岛素血症等的风险也会增加o该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加的确切血糖该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加的确切血糖界值，但对于界值，但对于GDM诊断标准的制定提供了科学依据诊断标准的制定提供了科学依据GDM诊断标准更新诊断标准更新—HAPO研究结果研究结果2627oHAPO研究中一项及以上异常者与研究中一项及以上异常者与OGTT三项血糖均正三项血糖均正常者相比，大于胎龄儿（常者相比，大于胎龄儿（16.2% vs. 8.3%）、脐血）、脐血C肽＞肽＞第第90百分位数（百分位数（17.5% vs. 6.7%）、体脂含量超过平均的）、体脂含量超过平均的第第90百分位数（百分位数（16.6% vs. 8.5%）、子痫前期（）、子痫前期（9.1% vs. 4.5%）、早产（）、早产（9.4% vs. 6.4%）、首次剖宫产率（）、首次剖宫产率（24.4% vs. 16.8%）、产伤或肩难产（）、产伤或肩难产（1.8% vs. 1.3%）、新生儿）、新生儿低血糖（低血糖（2.7% vs. 1.9%）、高胆红素血症（）、高胆红素血症（10.0% vs. 8.0%）和新生儿转儿科率（）和新生儿转儿科率（9.0% vs. 7.8%）。

上述影响）上述影响在不同种族中不存在差异在不同种族中不存在差异GDM诊断标准更新诊断标准更新—HAPO研究结果研究结果282010年年IADPSG推荐推荐GDM诊断诊断Threshold values for diagnosis of GDM(75g OGTT)Glucose measuremmol/Lmg/dlFPG 5.1 or921-h plasma glucose10.0 or1802-h plasma glucose8.5 or153Measure of glycemiaConsensus thresholdFPG≥7.0mmol/L orA1C≥6.5% orRandom plasma glucose≥11.1mmol/L+confirmationTo diagnose overt diabetes in pregnancy 292010年年IADPSG推荐推荐GDM诊断诊断High-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素FPG A1C RPG24-28w 75g OGTT孕前孕前DMGDMOvert DMNGTStrategy for the detection and diagnosis of hyperglycemic disorders in pregnancy医疗缺乏地区医疗缺乏地区 FPG <4.4 mmol/L可暂不进行可暂不进行75 g OGTT，，仅需～仅需～5.1 mmol/L者进行者进行75 g OGTTGDM30Table 1. Modified White Classification of Pregnant Diabetic WomenClass Diabetes onset age (yr) Duration (yr) Type of Vascular Disease Medication NeedGestational Diabetes (GDM)A1 Any Pregnancy NoneNone A2 Any Pregnancy None YesPre-gestational DiabetesB 20 <10 None YesC 10-19 10-19 None YesD <10  20 NPDR YesF Any Any DN YesR Any Any PDR YesT Any Any Renal Transplant YesH Any Any CAD YesWhiteWhite妊娠糖尿病分类妊娠糖尿病分类31GDM治疗策略治疗策略孕前孕前DM  孕前咨询孕前咨询  孕前准备孕前准备GDM  早诊断早诊断       早治疗早治疗维持血糖正常维持血糖正常 加强孕期监测加强孕期监测 指导产后防治指导产后防治32o多学科医护管理团队多学科医护管理团队o患者教育：孕前良好控制血糖，计划生育患者教育：孕前良好控制血糖，计划生育o计划妊娠的妇女进行病情评估和药物评估：计划妊娠的妇女进行病情评估和药物评估： 糖尿病及其糖尿病及其并发症、心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺并发症、心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺疾病等疾病等o生育史和伴随疾病史生育史和伴随疾病史o确定患者的期望确定患者的期望o孕期需要定期随访，随时调整治疗方案孕期需要定期随访，随时调整治疗方案孕前糖尿病咨询和准备孕前糖尿病咨询和准备 (preconception counseling and preparing )33o糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施o调整血糖至正常水平调整血糖至正常水平 HbA1c < 7%，在避免低血糖的情况，在避免低血糖的情况下尽量控制在下尽量控制在6.5%以下，餐前血糖以下，餐前血糖3.9 ~ 6.5 mmol/L，餐，餐后血糖后血糖<8.5 mmol/LoBP控制在控制在130/80mmHg以下以下o停用停用Statins, ACEI, ARBs, and most noninsulin therapieso妊娠安全的降压药妊娠安全的降压药 甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞剂、选择性剂、选择性α受体阻滞剂受体阻滞剂o戒烟戒烟孕前糖尿病咨询和准备孕前糖尿病咨询和准备 (preconception counseling and preparing )34o妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠o糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止o妊娠糖尿病妊娠糖尿病F级级  是否能妊娠应根据肾功能判定，是否能妊娠应根据肾功能判定， 24 h尿尿蛋白定量蛋白定量<1 g，肾功能正常者，肾功能正常者o妊娠糖尿病妊娠糖尿病R级级 增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可以妊娠以妊娠o妊娠糖尿病妊娠糖尿病T级级 成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，移植移植1~2年后，年后，89%成功妊娠成功妊娠孕前糖尿病咨询和准备孕前糖尿病咨询和准备 (preconception counseling and preparing )35妊娠期间血糖控制目标妊娠期间血糖控制目标时间时间目标值目标值空腹空腹/餐前餐前/睡前睡前≤ 5.3 mmol/L餐后餐后1h ≤7.8 mmol/L餐后餐后2h ≤ 6.7 mmol/LHbA1c？？<6.0%？？ GDM时间时间目标值目标值餐前餐前/睡前睡前/夜间夜间3.3 ~ 5.4 mmol/L餐后峰值血糖餐后峰值血糖 5.4 ~ 7.1 mmol/LHbA1c<6.0% 孕前孕前DM ADA 2011 2012/ CDS 201036妊娠期间血糖控制目标妊娠期间血糖控制目标o正常孕妇血糖在孕正常孕妇血糖在孕28～～38周期间逐渐升高且直至周期间逐渐升高且直至38周，餐周，餐后血糖峰值均低于后血糖峰值均低于o存在未察觉的低血糖症或无力承受强化治疗的患者，可适存在未察觉的低血糖症或无力承受强化治疗的患者，可适当放宽血糖控制目标当放宽血糖控制目标达到良好血糖控制的同时避免严重低血糖的发生达到良好血糖控制的同时避免严重低血糖的发生37o保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖正常，保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖正常，体重增幅，每天至少应提供体重增幅，每天至少应提供175g碳水化合物。

碳水化合物o注意高脂血症注意高脂血症o热量分配：碳水化合物热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占、蛋白质和脂肪各占50%~60%，，15%~20% 和和25%～～30%o推荐每日摄入推荐每日摄入20～～35g膳食纤维，适当补充多种维生素及膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质o保证孕前和产前叶酸摄入达到保证孕前和产前叶酸摄入达到600μg/d医学营养治疗医学营养治疗(MNT)38医学营养治疗医学营养治疗(MNT)组别组别kcal/kg平均能量平均能量（（kcal/d））孕期体重增孕期体重增长（长（kg））妊娠中晚期每周体妊娠中晚期每周体重增长（重增长（kg））低体重低体重33~382000~230012.5~180.51(0.44~0.58)理想体重理想体重30~351800~210011.5~160.42(0.35~0.50)超重超重/肥胖肥胖25~301500~18007~11.50.28(0.23~0.33) GDM孕妇每日能量摄人的推荐孕妇每日能量摄人的推荐孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定 * * 妊娠中晚期：在此基础上平均增加约妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200kcal/d200kcal/dCMNT 201039o遵循少量多餐的进食原则，每日遵循少量多餐的进食原则，每日5~6次，减少血糖波动，次，减少血糖波动，保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持血糖正常保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持血糖正常o饮食治疗饮食治疗3~5d后测后测24小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、三餐后三餐后2小时、小时、0点点7次（或空腹、三餐后次（或空腹、三餐后2小时、小时、0点）和点）和相应尿酮体相应尿酮体o饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰岛素岛素o严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适当增加饮食，加用胰岛素当增加饮食，加用胰岛素医学营养治疗医学营养治疗(MNT)40o选择合适病人，有早产或其他产科以及医疗条件致易于选择合适病人，有早产或其他产科以及医疗条件致易于FGR者不宜运动者不宜运动o选择轻中度（选择轻中度（50–70% 最大心率）体力活动，至少最大心率）体力活动，至少150min/w，但不宜超过，但不宜超过270min/w，过高的体力活动可出，过高的体力活动可出现短暂性的胎心缓慢和血液分流现短暂性的胎心缓慢和血液分流o适度运动可降低母体血糖水平，延缓进程，甚至避免应用适度运动可降低母体血糖水平，延缓进程，甚至避免应用降糖药物降糖药物体育运动体育运动(Physical activity)BJOG, 2009, 116:98-107 41内科治疗内科治疗(Medical Treatment Options)42oMNT+体育运动体育运动o孕早期高血糖孕早期高血糖o胎儿大于孕周者胎儿大于孕周者  孕孕29-33w 监测监测FAC(fetal abdominal circumference)过度增长过度增长开始内科治疗？开始内科治疗？  没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂 43oFDA B类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母体的体的2倍，孕早期可以应用倍，孕早期可以应用(ADA & ACOG)o但胎儿远期安全性？在其远期安全性未进一步证实之前，但胎儿远期安全性？在其远期安全性未进一步证实之前，不建议将二甲双胍类常规用于不建议将二甲双胍类常规用于GDM治疗和孕前治疗和孕前DM的孕妇。

的孕妇o在在PCOS患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防早孕流产早孕流产 ，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、后代长期并发症？后代长期并发症？ 二甲双胍（二甲双胍（Metformin））  44二甲双胍（二甲双胍（Metformin））oMetformin in Gestation (MIG) trial  751例例GDM随机分为随机分为二甲双胍组二甲双胍组373例例/363例和胰岛素组例和胰岛素组378例例/370例，二甲双例，二甲双胍未增加胎儿乳酸酸中毒、胎儿畸形、妊娠高血压、先兆胍未增加胎儿乳酸酸中毒、胎儿畸形、妊娠高血压、先兆子痫、胎儿生长受限等不良后果，有轻微增加早产，子痫、胎儿生长受限等不良后果，有轻微增加早产，46%孕妇治疗需加用胰岛素孕妇治疗需加用胰岛素 NEJM, 2008,358:2003-15 VariabeMetformin groupInsulin groupP ValuePreterm birth(<37wk) 44 (12.1)28 (7.6)0.04Gestational age(wk)38.3±1.438.5±1.30.0245o2009年年3月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可格列苯月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可格列苯脲可以在妊娠中、晚孕期用于脲可以在妊娠中、晚孕期用于GDM的治疗，但不建议用的治疗，但不建议用于孕前糖尿病的孕妇。

于孕前糖尿病的孕妇oRCT 400例例GDM 分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差别巨大儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差别o该研究在孕该研究在孕24周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究格列本脲格列本脲(Glyburide) N Engl J Med, 343:1134-8, 2000 46o空腹高血糖空腹高血糖GDM(< 24 w)和孕前和孕前DM失效率高失效率高o既往研究认为格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过既往研究认为格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过HPLC质谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的质谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的70%，将，将影响推荐影响推荐o未被未被FDA批准用于妊娠批准用于妊娠格列本脲格列本脲(Glyburide) Clin Pharm Therap, 2009, 85:607-614 47o噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类、AGI、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅只被同意用于临床试验只被同意用于临床试验 Clin Pharm Therap, 2009, 85:607-614 目前在饮食治疗基础上进一步控制妊娠期目前在饮食治疗基础上进一步控制妊娠期高血糖的药物仍首选胰岛素高血糖的药物仍首选胰岛素48o根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗o多次胰岛素注射多次胰岛素注射 or 泵？疗效相似，泵由于堵管增加泵？疗效相似，泵由于堵管增加DK风风险，但对夜间低血糖和黎明现象有益险，但对夜间低血糖和黎明现象有益o胰岛素剂型选择胰岛素剂型选择 o不同妊娠阶段，胰岛素应用不同妊娠阶段，胰岛素应用o酮症时胰岛素应用酮症时胰岛素应用胰岛素治疗胰岛素治疗(Insulin therapy) 49o胰岛素剂型选择？胰岛素剂型选择？ 人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究显示速效胰岛素类似物显示速效胰岛素类似物Lispro or Aspart insulin在孕期使在孕期使用是安全有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功用是安全有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功进食后注射给药。

进食后注射给药Glargine insulin由于潜在促有丝分裂作由于潜在促有丝分裂作用和与用和与IGF-1受体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天受体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天畸形发生率和视网膜病变进展与人胰岛素类似畸形发生率和视网膜病变进展与人胰岛素类似Acta Diabetol, 2009,4650o孕前孕前DM  孕前孕前20周胰岛素用量为非孕期的周胰岛素用量为非孕期的70%，孕早期，孕早期尤为尤为10~15w易发生低血糖，易发生低血糖，1/3发生严重低血糖发生严重低血糖o孕孕20周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加2/3o产时产时 胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量需求增加胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量需求增加2002年年Taylor研究表明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低研究表明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关血糖发生密切相关不同妊娠阶段胰岛素应用不同妊娠阶段胰岛素应用51杨慧霞等杨慧霞等  中华围产杂志中华围产杂志, 2005年年52o GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。

决血糖升高程度 o根据根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量小时血糖水平来判定胰岛素用量BG每升高每升高1mmol/L，加，加3~4Uo根据孕周计算根据孕周计算: 早、中、晚孕，、、早、中、晚孕，、、o每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量53产时胰岛素应用产时胰岛素应用产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖血糖(mmol/L)胰岛素量胰岛素量(U/h)液体补充（液体补充（125ml/h））＜＜5.6 0.05%GS＞＞5.61.05%GS＞＞ 7.81.5NS＞＞ 10.02.0NS＞＞ 12.22.5NS择期剖宫产或临产后．应停用所有皮下注射的胰岛素，每择期剖宫产或临产后．应停用所有皮下注射的胰岛素，每1-2h测定血测定血糖，根据血糖水平调整胰岛素的用量血糖升高时检查尿酮体的变化糖，根据血糖水平调整胰岛素的用量血糖升高时检查尿酮体的变化54o体内拮抗体内拮抗INSINS的激素分泌量急骤减少，的激素分泌量急骤减少，GDM or DMGDM or DM对对INSINS敏敏感增加，感增加，INSINS用量可减少至孕期的用量可减少至孕期的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2w INS1-2w INS用量恢复至孕前水平用量恢复至孕前水平o根据产后空腹血糖、餐后血糖调整根据产后空腹血糖、餐后血糖调整INSINS量量 o若患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和若患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和INSINS比例比例o妊娠期不用妊娠期不用INSINS者，产褥期不必用者，产褥期不必用INSINS。

o提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量产褥期胰岛素应用产褥期胰岛素应用55o牢记易诱发酮症的情况牢记易诱发酮症的情况 感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物（类固醇类激素、肾上腺受体激动剂）等（类固醇类激素、肾上腺受体激动剂）等o妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险 酮体可自由通过胎盘，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使酮体可自由通过胎盘，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使子宫血流供应减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力子宫血流供应减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力降低，胎儿由于低钾发生心脏骤停降低，胎儿由于低钾发生心脏骤停妊娠期糖尿病酮症处理妊娠期糖尿病酮症处理56o呕吐、口渴、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见呕吐、口渴、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见的症状有头痛、体重减轻、腹痛的症状有头痛、体重减轻、腹痛o对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，医生应高度怀疑发生医生应高度怀疑发生DKA的可能的可能o对所有对所有DKA高危糖尿病女性进行教育、高危糖尿病女性进行教育、SMBG、、MNT、、合理胰岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续合理胰岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续≥时时检测尿酮体检测尿酮体糖尿病酮症的临床表现糖尿病酮症的临床表现57o纠正高渗状态纠正高渗状态o胰岛素输注胰岛素输注o监测和纠正电解质紊乱监测和纠正电解质紊乱o明确和处理诱发因素明确和处理诱发因素o进行持续的胎儿监测进行持续的胎儿监测妊娠期妊娠期DKA管理方案管理方案58孕期监测孕期监测59o一般产科检查内容一般产科检查内容o血糖、酮体血糖、酮体(生病期间或血糖生病期间或血糖≥11.1)、、HbA1c、体重增长、体重增长o孕早、中、晚孕早、中、晚3个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定脂测定   ALT/AST/Cr 尿白蛋白尿白蛋白/蛋白蛋白 /TGso心功能、心功能、EKG  oTSH TpoAb  铁蛋白、铁蛋白、B12、、o妊娠并发症的监测妊娠并发症的监测孕母监测孕母监测 60o妊娠妊娠20~22周周  常规常规B超检查，除外胎儿畸形超检查，除外胎儿畸形o孕孕26~28周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病脏病o妊娠妊娠28周后，每周后，每4~6周复查周复查1次次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等脐动脉血流等o计数胎动、胎心监护计数胎动、胎心监护 NST，，CSToNST：糖尿病合并妊娠者以及：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕级，孕32周起，每周周起，每周1次次NST，孕，孕36周后每周周后每周2次次NST。

GDM A1级，孕级，孕36周开始做周开始做NST，，NST异异常者进行超声检查，了解羊水指数常者进行超声检查，了解羊水指数胎儿监测胎儿监测 –由产科协助进行由产科协助进行61o按高危儿处理，注意保暖和吸氧按高危儿处理，注意保暖和吸氧o监测新生儿血糖，预防低血糖，出生后监测新生儿血糖，预防低血糖，出生后30min内进行末梢内进行末梢血糖测定；血糖测定；o提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静滴％的葡萄糖缓慢静滴o检查检查Hb、、Hct，血，血Ca、、Mg、、K、胆红素等、胆红素等o检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形o注意呼吸注意呼吸  RDS、新生儿湿肺、新生儿湿肺新生儿监测新生儿监测 –由产科协助进行由产科协助进行62oGDM A1无并发症，无并发症，39周左右，避免巨大儿生产周左右，避免巨大儿生产o孕前孕前DM和和GDM A2，孕，孕38~39周终止周终止o病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时终止终止o糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征o胎儿偏大者胎儿偏大者(＞＞4500g)尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征指征o糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫等，行剖宫产、胎儿窘迫等，行剖宫产分娩时机和方式分娩时机和方式63o产后产后6周重新评估周重新评估GDMo产后大多数患者血糖恢复正常，但有产后大多数患者血糖恢复正常，但有10%仍为仍为T2DMo产后检查产后检查FPG正常者行正常者行75g OGTToGDM患者产后应制定合理的饮食和运动计划，防止体重患者产后应制定合理的饮食和运动计划，防止体重增加，进行一级和二级预防增加，进行一级和二级预防产后随诊产后随诊64o哺乳可以降低哺乳可以降低GDM孕妇孕妇T2DM的发病率，降低婴儿、儿的发病率，降低婴儿、儿童期肥胖和糖耐量异常；钙摄入至少童期肥胖和糖耐量异常；钙摄入至少1500mg/do哺乳可以减少哺乳可以减少DM胰岛素用量，有利于超重患者减重胰岛素用量，有利于超重患者减重o一代磺脲类药物乳汁浓度高，缺乏安全资料；格列本脲、一代磺脲类药物乳汁浓度高，缺乏安全资料；格列本脲、格列吡嗪和二甲双胍几乎不进入乳汁，如果使用应哺乳后格列吡嗪和二甲双胍几乎不进入乳汁，如果使用应哺乳后服用避免峰值作用服用避免峰值作用o有效避孕降低有效避孕降低GDM再次妊娠增加的再次妊娠增加的T2DM发病风险和妊发病风险和妊娠对母体的危害娠对母体的危害o宫内避孕器不增加血糖控制较好宫内避孕器不增加血糖控制较好DM的盆腔感染疾病的盆腔感染疾病哺乳和避孕哺乳和避孕65谢谢 谢谢66Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，，齐创精品工程精品工程。