最新糖尿病胰岛素治疗方案ppt课件.ppt

糖尿病的胰岛素治疗 2 目录 4 胰岛素的问世 胰岛素发现的先驱1889年德国医学家OskarMinkowski和JosefvonMering发现切除胰腺的狗出现糖尿病 从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关 胰岛素的发现班廷 贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗 商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光 诺贝尔奖授予胰岛素的发现者 5 胰岛素大事记 药用胰岛素的发展史 6 胰岛素来源 胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛A细胞 细胞 占胰岛细胞总数的20 分泌胰高血糖素 B细胞 细胞 约占胰岛细胞总数的75 分泌胰岛素 D细胞数量较少3 分泌生长抑素 少量胃泌素 F细胞只占不到2 分泌胰多肽 7 胰岛素的合成与分泌 细胞最初生成胰岛素原 后经分泌小泡运送到细胞膜 由胞吐作用经细胞膜释放入血 释放过程中脱去一段C肽 形成A B链结构的胰岛素A链 21个氨基酸组成B链 30个氨基酸组成血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的 8 胰岛素的作用 9 胰岛素在靶组织能量代谢中的作用 10 降低血糖 促进葡萄糖的摄取和利用 减少来源增加去路促进肝 肌肉等的糖原合成 促进葡萄糖的利用 加速心肌 骨骼肌和脂肪细胞膜上载体转运葡萄糖入细胞内 促进肝脏等的氧化和酵解 促进转化为脂肪和氨基酸 抑制糖异生 通过拮抗胰高血糖素 肾上腺素及糖皮质激素的作用 抑制糖异生 糖代谢 11 分解减少 合成增多胰岛素激活脂蛋白脂酶促进乳糜微粒及循环甘油三酯的水解 释放出游离脂肪酸为脂肪组织利用 胰岛素抑制细胞内的脂酶的活性 使脂肪分解受到抑制 在脂肪细胞中 胰岛素主要促进吸收的葡萄糖用于形成游离脂肪酸酯化的甘油三酯 胰岛素抑制脂肪酶 肾上腺素 生长激素等分解脂肪的作用 同时促进脂肪酸进入细胞 增加脂肪的合成和储存 脂肪代谢 12 胰岛素促进大多数氨基酸转运进入肌肉 刺激蛋白质合成及抑制蛋白质分解代谢胰岛素主要通过以下四种机制增加体内蛋白质的贮存 增加组织氨基酸的摄取增加蛋白质的合成降低蛋白质分解代谢降低氨基酸的氧化 蛋白质代谢 13 胰岛素在体内被迅速分解 主要的降解位置是肝 其次是肾脏 胰腺 睾丸及胎盘也有分解胰岛素的酶 内源胰岛素经门静脉进入肝脏 40 50 在肝脏被分解 其余的进入体循环分布于全身 门脉血胰岛素浓度是外周动脉的4 8倍半衰期 内源胰岛素5 6min 静脉注射外源胰岛素20min 胰岛素的代谢 14 内源性胰岛素的作用 抑制肝糖产生促进周围葡萄糖的摄取抑制脂解脂肪合成 15 1型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时 必须接受胰岛素治疗 非酮症高渗性昏迷 乳酸酸中毒 酮症酸中毒或反复出现酮症糖尿病视网膜病变发展至增生期 血糖水平较高糖尿病性肾脏病变糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等合并严重感染 创伤 大手术 急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态肝功能及肾功能不全妊娠期及哺乳期口服磺脲类降糖药继发失效病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病 如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 哮喘及垂体前叶功能低减等显著消瘦的病人妊娠糖尿病 胰岛素的适应症 16 胰岛素治疗涉及更多的环节 17 目录 18 胰岛素制剂的分类 19 动物胰岛素 从牛 猪的胰腺中提取 与人类的胰岛素相比 牛胰岛素有3个氨基酸不同 猪胰岛素有1个氨基酸不同 容易产生抗体人胰岛素 半合成胰岛素与基因重组胰岛素 利用生物工程技术 获得的高纯度的生物合成人胰岛素其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同 胰岛素类似物改变胰岛素的局部氨基酸结构 使其作用时间发生变化 模拟正常胰岛素的分泌结构和人胰岛素相似 根据来源和化学结构分类 20 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链 氨基酸排列有种属差异猪胰岛素与人胰岛素仅在B链第30位氨基酸上有所不同 丙氨酸取代了苏氨酸牛胰岛素在A链上有3个氨基酸不同 A8和B30不是苏氨酸 而是丙氨酸 A10维上的异亮氨酸被缬氨酸取代 21 22 根据作用时间分类 预混人胰岛素 23 常规人胰岛素vs速效胰岛素类似物起效慢 不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式餐前30分钟注射 使治疗的依从性降低作用时间长 使病人在两餐间可能发生低血糖中效人胰岛素vs长效胰岛素类似物有作用高峰 容易发生夜间低血糖作用时间不能达到24小时 人胰岛素的局限性及胰岛素类似物的研发背景 24 不同胰岛素的时间作用曲线如下图所示 25 常用胰岛素及其作用特点 26 目录 27 2型糖尿病是一种进展性疾病 代谢活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能 糖尿病病程 28 口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖 29 需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加 UKPDS提示 在确诊6年后大约50 以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 6 0mmol L 30 药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变 31 ADA EASD共识数据显示 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物 32 我国指南 2010版 明确胰岛素的起始治疗可选用基础胰岛素或预混胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命控制高血糖而减少并发症2型糖尿病患者口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时使用消除高血糖症状减少糖尿病并发症发生的危险在某些时候 尤其是病程较长时 胰岛素治疗可能是最主要的 甚至是必需的控制血糖措施 33 各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐 34 达到和维持个体要求的血糖目标缩短改变治疗方案的期限只要HbA1c 7 应尽快联合用药或转换为新的治疗方法STEP1 生活干预 二甲双胍STEP2 加用药物 基础胰岛素 磺脲类或预混胰岛素STEP3 强化治疗 指南对胰岛素临床治疗的启迪 35 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时不必停用胰岛素促分泌剂 配合磺脲类药物 晚上打一次中效胰岛素 0 2 kg 老人o 1 kg 或10个单位起步 晚上8 10点注射 对抗第二天早晨的高血糖 避免夜间低血糖 3 5天调整一次1 4个单位 37 起始用药 继续口服降糖药治疗 联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射起始剂量 0 2U kg d 调整用量 根据患者空腹血糖水平每3 5天调整1次根据血糖的水平 每次调整1 4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案 基础胰岛素起始治疗的使用方法 38 起始治疗中预混胰岛素的使用 预混胰岛素 根据患者的血糖水平 可选择每日1 2次的注射方案 当使用每日2次注射方案时 应停用胰岛素促泌剂 39 每日1次预混胰岛素 起始剂量 0 2U kg d 晚餐前注射调整用量 根据患者空腹血糖水平每3 5天调整1次每次调整1 4U至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素 起始剂量 0 2 0 4U kg d 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前调整用量 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前用量每3 5天调整1次每次调整的剂量为1 4U至血糖达标血糖大于11的用20 30 大 11小于17的30 40 17以上的40个单位1型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使用预混胰岛素每日2 3次注射 预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制 预混胰岛素起始治疗的使用方法 40 两种胰岛素为基础的治疗方案路径比较 哪种方案更符合生理性需求 含有分别针对FPG和PPG的降糖药物组分 且能分别调节 细胞进行性衰竭 加用基础胰岛素 基础追加 1针餐时胰岛素 基础追加 2针餐时胰岛素 口服降糖药控制不佳 基础餐时胰岛素强化 基础胰岛素方案路径 预混胰岛素方案路径 41 T2DM自然病程 细胞功能进行性下降 胰岛素的使用几乎不可避免起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖然而 即使开始胰岛素治疗 随着 细胞功能的不断下降 仍会出现血糖升高为了维持血糖的长期有效控制 减少并发症需要进一步调整治疗方案 强化控制血糖 胰岛素起始治疗小结 42 目录 43 胰岛素强化治疗指每日多次注射的强化胰岛素治疗强化治疗的控制目标较严格 调整胰岛素用量时必须血糖监测 防止低血糖的发生一般要求患者每天注射4次胰岛素即三餐前加睡前 有条件可使用胰岛素泵强化治疗主要适用于1型糖尿病 其他治疗血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者 胰岛素的强化治疗 44 胰岛素治疗的一般规律 维持血糖长期达标 45 强化治疗可以更好的控制血糖水平 46 适时开始胰岛素起始及强化治疗 强化降糖治疗可以降低微血管病变发生率 早期治疗患者的获益明显大于病程较长的患者强化降糖治疗在短期内虽未被证实可带来大血管病变和死亡率的下降 但确实有可能带来长期的心血管获益 47 1型糖尿病妊娠 妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能达到目的初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠 胰岛素强化治疗的适用人群 48 餐时 基础胰岛素 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3 5天调整1次每次调整的剂量为1 4U至血糖达标开始使用餐时 基础胰岛素方案时 可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前 如主餐 加用餐时胰岛素的方案 之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素每日3次预混胰岛素类似物 调整 根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量每3 5天调整1次至血糖达标 多次皮下注射胰岛素的使用方法 49 胰岛素强化治疗的一种形式 需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比 CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 持续皮下胰岛素输注 CSII 50 持续皮下胰岛素输注 CSII 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式 持续24小时向患者体内输入微量胰岛素胰岛素泵两种输注方式基础输注率 Basalrate 控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量 Bolus 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 胰岛素泵简介 51 首选腹部其次可依次选择上臂 大腿外侧 后腰 臀部等需避开腹中线 疤痕 胰岛素注射硬结 腰带位置 妊娠纹和脐周2 3cm以内妊娠中晚期的患者慎选腹部 胰岛素泵输注部位 52 CSII模拟生理性胰岛素分泌曲线 53 1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者 CSII的主要适用人群 54 下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍的高血糖者 不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况 55 胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗 患者的 方案 在治疗开始阶段应每天监测血糖 次 建议涵盖空腹 三餐前后 睡前 如有低血糖表现需随时测血糖 如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖 应监测夜间血糖 达到治疗目标后每日监测血糖 次 胰岛素强化治疗的血糖监测 测血糖的时间 可以省去测血糖的时间 56 初诊糖尿病患者的胰岛素治疗 57 短期胰岛素强化治疗使 细胞功能获得长期缓解 翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验 比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛 细胞功能和糖尿病缓解率的影响 患者被随机分配到胰岛素治疗组 CSII或MDI 或口服降糖药组 开始快速降糖治疗 当维持2周血糖正常之后 治疗停止 随后患者只用饮食和运动治疗并随访 强化治疗后 体现 细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进 58 短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓解 胰岛素治疗组有更多的患者达到目标血糖控制 CSII 97 1 MDI 95 2 口服降糖药治疗组 83 5 血糖达标的时间更短 CSII组4。