建设工程全生产标准化自评竣工报告.pdf

1 / 71 / 7 附件三 平安监督备案号： 建设工程 平安生产标准化自评竣工报告 （竣工阶段用表） 形象进度 工程名称 施工单位 （公章） 淮安区建筑工程平安监督站 2 / 72 / 7 说 明 1、运用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清晰 2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程平安监督档案 3、本表由施工单位填写有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目平安生产标准化自评机构，依据《建筑施工平安检查标准》 （JGJ59-2011）等开展平安生产标准化自评工作 4、本表由施工单位在工程竣工后申请终止监督时，提交一份淮安区建筑平安监督站存档 5、本表参照《建筑工程平安生产监督管理条例》 、 《建筑施工平安生产标准化考评暂行方法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督工作规程》等有关文件编制 3 / 73 / 7 工程名称 工程地址 面积/层次 m2 层 结构形式 建筑总高度 米 开工日期 建设单位及 项目负责人 施工总包单位 及项目负责人 监理单位及 项目负责人 施工分包单位 及项目负责人 施工分包单位 及项目负责人 工程实体平安概况 基坑支护 （开挖深度、支护类型等） 起重吊装作业 （抬吊、全钢结构等） 模板支撑 （高度、断面及跨度等） 大型机械、 设备 （塔吊、人货梯、井架等） 脚手架 （高度、类型等） 施工临时用电 （面积、负荷等） 其它 本项目涉及的 重大危急源 1、项目施工期间，平安生产各项制度制定及落实总体状况： 自评结论： 2、设置平安生产管理机构和配备专职平安管理人员及三类人员经主管部门平安生产考核总体状况： 项目经理： 技术负责人： 平安员： 自评结论： 3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查总体状况： 自评结论： 项目施工期间，特种作业人员持证上岗及平安生产教化培训安排制定和实施总体状况： 自评结论： 4 / 74 / 7 施工现场作业人员意外损害保险办理状况： 自评结论： 项目施工期间，建筑工程平安防护、文明施工措施费用的运用状况、职业危害防治措施制定状况及平安防护用具和平安防护服装的供应及运用管理总体状况： 自评结论： 项目施工期间，施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施总体状况： 自评结论： 项目施工期间，企业内部平安生产检查开展和事故隐患整改状况（平安行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果） 自评结论： 项目施工期间，涉及平安的材料进场见证检测及机械设备运用登记总体状况： 自评结论： 5 / 75 / 7 项目施工期间，施工过程中履行平安管理职责及平安资料（台帐）总体状况： 自评结论： 生产平安事故应急救援预案的建立和落实状况： 自评结论： 项目施工期间，重大危急源的登记、公示和监控总体状况： 自评结论： 整个项目施工期间因平安生产受到建设主管部门奖惩状况（包括限期整改、停工整改、通报指责、行政惩罚、通报表扬、表彰嘉奖等） ： 限期整改 次，停工整改 次，通报指责 次，行政惩罚 次，通报表扬 次，表彰嘉奖 次。

详细状况如下： 生产平安责任事故的统计、报告和调查处理状况： 自评结论： 6 / 76 / 7 该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工现场平安生产标准化自检评定状况： （对于施工阶段已报送的自评结果，干脆填写各阶段汇总得分 ） 基础阶段自评得分： 主体阶段自评得分： 装饰装修阶段自评得分： 其他阶段得分： 工程施工平安施工单位自评看法： 本项目主要依据《建筑施工平安检查标准》 （JGJ59-2011）等进行自评，最终得分为（ ）分，评定等级为： （ ） 注：1.等级分为优良，合格，不合格；2.评定等级不应违反《建筑施工平安生产标准化考评暂行方法》（[建质[2014]111 号]）规定；3.最终得分取为各阶段自评分数和最终一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数4.月自评评分表只做企业竣工依据，企业自行留存，不作为竣工自评附件 项目经理签字： 施工企业负责人签字、单位公章： 年 月 日 建设单位项目负责人签字、单位公章： 审核看法： 项目总监签字，单位公章： 审核看法： 年 月 日 7 / 77 / 7 附表一 淮安区建筑施工平安生产标准化工程项目月自评评分表（＿年＿月） 工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日 单位工程（施工现场名称 建筑 面积 （㎡） 结构 类型 总计得分（满分100 分） 项目名称及分值 平安管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 物料提升机和施工升降机（满分10分） 塔式起重机和起重吊装（满分 10 分） 施工机具（满分 5分） 自评看法： 建设单位看法 建设单位项目负责人： 时间： 监理单位看法 总监理工程师： 项目部章： 时间： 施工项目部 项目部章 ： 时间 项目经理 资格证书 号码 注：1、本表应按《建筑施工平安检查标准》 （JGJ59-2011）进行检查； 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。