工伤赔偿申请书.doc

工伤赔偿申请书工伤赔偿申请书申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元事实和理由：在2022年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤2、口唇部、左手背部皮肤裂伤3、右侧胸腔积液4、脑外伤综合症于同年10月14日出院受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资和社会保障局于2022年12月8日作出（2022）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元此致申请人：尹卯文2022年12月25日工伤赔偿申请书【篇1：工伤赔偿申请书】工伤赔偿申请书申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元事实和理由：在2022年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。

事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤 3、右侧胸腔积液 4、脑外伤综合症于同年10月14日出院受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止现经忻州人力资和社会保障局于2022年12月8日作出（2022）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元 此致申请人：尹卯文2022年12月25日【篇2：工伤赔偿仲裁申请书】工伤赔偿仲裁申请书仲裁请求：1.工伤鉴定费用为： 8.交通费： 9.住宿费：事实与理由：综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年 月 日【篇3：工伤赔偿申请书范文】篇1：工伤赔偿结案申请书范文 sm（工伤）结字第号结案报告单位： 行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间： 年 月日 止伤（亡）职员工基本信息：， ，年 月 日出生户籍地址：本公司，就职于 事业部，现任职务：，工号：工伤事故伤害经过：导致工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗医疗诊 至 年 月 日康复出院根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按规定享受工伤待遇的认定的决定 劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至 医院进行劳动能力鉴定汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-20__6）综合鉴定鉴定结论为：该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为 年月 日该员工表示无异议劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:工资基数为：①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人万 仟佰拾元角；）③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的。

由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项补助金共计：元 万 仟佰拾元角；）医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效公司按劳动和社会保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理工伤事故结案意见报告人：工伤事故结案意见报告时间：____年____月____日 时 分公司管理部门意见及签署：意见： 意见：意见：【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页 篇2：工伤赔偿结案申请书范文赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号 结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：__年_月_日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自__年_月_日至_年_月__日在南____医院住院治疗，医疗诊断为：_____根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-20__6）综合鉴定。

鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）__该员工对以上结果表示无异议级伤残补助金__元，其中公司承担医疗费用___元以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账户（_______）中二、补偿及支付方式:该员工___年__月__日提出离职申请，预计离职时间___年_月__日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20__年2月29日前转入员工工资账户公司管理部门意见及签署：人事行政部意见： 财务部意见：组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：篇3：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书仲裁请求：1.工伤鉴定费用为： 8.交通费： 9.住宿费：事实与理由：综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求工伤赔偿申请书文工伤赔偿申请书申请人：卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：1、恳请给予受害人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾2、赔偿受害人卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 页脚.66136.51元事实和理由：在20__年9月28日下午3时30分左右，文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重伤事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任申请人卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗次日入住省人民医院骨科治疗诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤页脚.2、口唇部、左手背部皮肤裂伤3、右侧胸腔积液4、脑外伤综合症于同年10月14日出院受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止现经人力资和社会保障局于20__年12月8日作出第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

页脚.综上所述，恳请给予申请人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾赔偿卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元此致申请人：卯文20__年12月25日_工伤赔偿仲裁申请书申 请 人 ：_，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤矿页脚.住址：宣威市格宜镇龙泉村委会：被申请人：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：1、住院期间生活补助：4480元；2、页脚.住院期间工资：57810元；3、住院期间家人的护理费：3840元；4、一次性医疗补助：5420元；5、一次性伤残就业补助：32520元；6、一次性伤残补助金：24390元；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元9、煤矿企业伤残赔偿：65040元；事实及理由：20__年8月15日，申请人_在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。

市人力资和社会保障局于20__年12月26日会议讨论 1 页脚.决定予以认定为工伤20__年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢此 致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：_202_年 月 日附件：1、《工伤认定通知书》复印件一份；2、《市劳动能力等级鉴定通知书》一份；。