多层螺旋CT对胫骨平台骨折分型及治疗的临床价值.doc

1多层螺旋 CT 对胫骨平台骨折分型及治疗 的临床价值【摘要】 [目的]探讨多层螺旋 CT(MSCT)容积重组技术(VRT)和多平面重建(MPR)在胫骨平台骨折(TPF)分型及治疗中的临床应用价值[方法]2005 年 8 月-2009 年2 月对 45 例 49 侧 TPF 患者的病例资料进行回顾性分析其中男 32 例，女 13 例;年龄 20～65 岁(平均 46 岁)4 例为双侧 TPF所有患者均行 X 线检查和 64 层螺旋 CT 扫描仪扫描在轴位 CT 扫描后行 VRT 和 MPR 成像按照 Schatzker 分型标准，应用 X 线片与 64 层螺旋 CT 扫描(包括 VRT、MPR 成像)分别进行分型和制定相应的治疗方案[结果]参考 VRT、MPR 成像后，更改 X 线分型 13 侧(13/49)、更改治疗方案 8 侧(8/49)、发现胫骨髁间嵴骨折 15 侧(漏诊率 46.9%)和腓骨近端骨折 6 例(漏诊率 28.6%)[结论]MSCT(VRT+MPR)可以清晰显示 TPF 塌陷的范围和程度、细节及隐匿骨折，有助于骨折的正确分型、降低漏诊率和选择合理的治疗方案，是 X 线片和轴位 CT 扫描有效的补充手段，具有较高临床应用价值。

【关键词】 胫骨平台骨折; Schatzker 分型; 计算机体层成像Abstract：[Objective]To observe clinical value of multi slice spiral X ray computed tomography(MSCT) volume rendering technique(VRT) and multi planar reconstruction(MPR) in classification and treatment of tibial plateau fracture (TPF).[Method]From August 2005 to February 2009,49 fratures in 45 patients with TPF were treated.Their clinical data were studied retrospectively.There were 32 males and 13 females.The patients were aged from 20 65 years(mean 46 years).Four patients suffered bilateral TPF.All patients were examined with standard X rays and 64 slice spiral CT scanner.Axial CT scans were processed with VRT and MPR.Their X ray plain films and 64 slice spiral CT scans (including VRT and MPR) were performed to determine their fracture types and protocol.[Result]According to the VRT and MPR findings,13 fractures(13/49) classified by X ray plain film were corrected,protocols were changed for 9 fractures (9/49),and 15 fractures(46.9%) of intercondylar eminence of the tibia and 6 fractures(28.6%) of proximal fibula were 2underdiagnozed.[Conclusion]MSCT (VRT+MPR) can clearly show the area and degree of tibial plateau collapse,the details of TPF and the delitescence fracture,help to determine TPF types,decrease the underdiagnosis rate and choose a rational protocol.The use of combined VRT and MPR is a supplementary means for X ray plain film and axial CT scanning,which has great clinical value.Key words：tibial plateau fracture(TPF); Schatzker's classification; X ray computed tomography作者简介：张海波(1966-)，男，河南开封市人，副主任医师，研究方向：脊柱外科、创伤骨科，()0378-5672507，(电子信箱)Zhb.2008.2008@ 胫骨平台骨折(Tibial plateau fracture,TPF)属临床常见的关节内骨折损伤类型，治疗不当易造成创伤性关节炎等并发症的发生，而更趋全面的骨折分型是制定周密治疗计划(包括手术入路和内固定方法等)的前提，使用三维 CT 成像则能够提高对胫骨平台等骨折术前分型的可靠性[1]，同时又为客观评估预后提供依据。

本文对本院2005 年 8 月-2009 年 2 月共 45 例 49 侧(均有 X 线、MSCT 资料)TPF 患者的临床资料进行总结，以探讨多层螺旋 CT(multi slice spiral X ray computed tomography，MSCT)容积重组技术(volume rendering technique，VRT)和多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)对 TPF 分型及治疗的临床意义1 临床资料与方法1.1 一般资料本组 45 例，男 32 例，女 13 例;年龄 20～65 岁，平均 46 岁左 31 侧，右 18 侧，4 例为双侧 TPF致伤原因：交通事故 27 例，高处坠落伤 13 例，摔伤 5 例1.2 研究方法49 侧 TPF 患者术前均行膝关节正、侧位 X 线片及 64 层螺旋 CT 扫描检查首3先根据 X 线片并参照 Schatzker 分型标准[2]进行分型，提出相应治疗方案在轴位 CT 扫描后行 VRT、MPR 成像对 VRT 中的胫骨平台俯视位图像作如下处理：经髁间嵴作一条前后方向的直线，取该线中点作一条横线与之垂直，将平台面分为前外、后外、前内、后内 4 个象限，以评定骨折劈裂和塌陷的侵及范围[3]。

结合VRT、MPR 结果对 X 线分型的准确性进行判断并将更改结果归入不同的分型组，对原治疗方案进行部分更改，并且统计 X 线片漏诊的隐匿骨折(obscure fracture，OF)2 结 果2.1 分型更改根据 X 线片和 VRT+MPR 图像分别进行 Schatzker 分型结果见表 1参考VRT+MPR 分型结果，X 线片分型更改情况如下：I 型 6 侧，更改分型 4 侧(3 侧改为Ⅱ型、1 侧改为Ⅴ型);Ⅱ型 14 侧，更改分型 4 侧(均改为Ⅴ型);Ⅲ型 2 侧，均更改分型(1 侧改为Ⅱ型、1 侧改为Ⅴ型);Ⅳ型 3 侧，均更改分型(均改为Ⅴ型);Ⅴ型 10侧和Ⅵ型 14 侧均未更改分型共 13 侧更改分型，更改率 26.5%表 1 45 例 49 侧 TPF 依据不同影像学方法进行的 Schatzker 分型结果影像学方法 Schatzker 分型(侧数)ⅠⅡⅢⅣⅤⅥX 线片(正、侧位)614231014MSCT(VRT 结合 MPR)2140019142.2 治疗方案更改原Ⅰ型骨折的 3 侧，拟行支具制动等保守治疗，改为Ⅱ型骨折后，改为经前外侧入路行骨折复位植骨支持钢板固定;原Ⅰ型骨折的 1 侧，拟经皮行 2 枚空心加压螺钉冠状面固定，改为Ⅴ型骨折后，改为行内、外平台双钢板固定;原Ⅱ型骨折的43 侧，拟经前外侧入路行骨折复位植骨单一支持钢板固定，改为Ⅴ型骨折后，1 侧(内侧冠状位骨折)改为增加经皮行内侧平台骨折 2 枚空心加压螺钉矢状面固定，另 2 侧(内侧矢状位骨折)改为增加经内后侧入路行支持钢板固定;原Ⅵ型骨折的 5侧，X 线片均未见内侧平台骨折，拟经前外侧入路行经皮微创钢板接骨术[4]进行固定，MSCT 示合并内侧平台骨折后，1 侧改为增加经皮行内侧 2 枚空心加压螺钉固定，另 1 侧改为增加经内后侧入路行支持钢板固定。

共 8 侧更改治疗方案，与总侧数相比，更改率为 16.3%2.3 未影响分型的 OF 漏诊全部 49 侧中，32 侧合并髁间嵴骨折，MSCT 证实其中 15 侧(46.9%)未被 X 线片发现;21 侧合并腓骨近端(头或颈)骨折，MSCT 证实其中 6 侧(28.6%)未被 X 线片发现2.4 典型病例(图 1)MSCT 检查后虽未更改 X 线分型，但补充显示了内侧平台和髁间嵴骨折，手术方案遂定为经前外侧入路行径皮微创钢板接骨术联合经皮行内侧平台骨折 2 枚空心加压螺钉固定 3 讨 论3.1 不同影像学方法比较尽管 X 线片对多数 TPF 可做出诊断，却很难充分了解骨折的全貌，因图像重叠和平台中某些部位解剖结构的特殊性，对于冠状位骨折劈裂、矢状位骨折劈裂无移位、平台后部骨折、塌陷程度小或骨折只涉及小部分关节面等，则会出现 X线片上正常的 OF[5]轴位 CT 扫描能避免影像的重叠，并可发现一些 X 线片不能显示的骨折，利于全面诊断，但不能反映出病变的立体结构且有造成横断骨折5漏诊之虞MSCT 之 VRT 图像可直观显示骨折表面状况、平台关节面的塌陷范围和碎骨片的三维空间位置关系，但无法显示骨折的内部细节和测量胫骨平台的塌陷程度;MSCT 之 MPR 图像可清晰显示骨折的内部细节和平台的塌陷程度，但无法显示骨折片分离的三维立体情况和平台关节面的塌陷范围。

结合 VRT、MPR 图像基本上弥补了 X 线片和轴位 CT 的不足，能够为 TPF 提供更多的诊断信息，是术前对骨折区域进行的一次精确而无损伤“解剖”观察3.2 MSCT 对分型和预后判断的作用X 线片是急诊诊断的第一手资料，简单快捷，是明确 TPF 和对其粗略分型的直观图示[6]，但运用二维的 X 线片观察三维的 TPF 具有很大局限性，可使有些看似简单的骨折常因组织干扰忽略了存在的复杂骨折Schatzker 分型依据的是膝关节 X 线正位片且经典示意图所示骨折线为矢状位纵行劈裂，但该分型的文字说明对骨折劈裂的描述超出了仅在正位 X 线片所见的矢状位纵行劈裂由于 MSCT显示出了 X 线片上正常的 OF，X 线片分型便被更改，本组Ⅰ～Ⅳ型均有大小不等的更改率更改后的分型以Ⅴ型最多，主要因素为 MSCT 检查后发现了双侧平台存在的 OF 并由其它类型骨折归入Ⅴ型完善的分型可对损伤能量和骨折轻重作出评价，并为判断预后提供帮助由于原始创伤致关节面受损和关节软骨一旦损伤或退变即不能再生[7]等原因，TPF 晚期并发症主要有创伤后关节炎和膝关节僵硬等[8]TPF 总体而言是一种严重损伤[9]，由 Schatzker Ⅰ～Ⅵ型表示损伤能量和程度增加，同时反映预后越来越差[10、11]，如Ⅴ、Ⅵ型骨折常伴有半月板及交叉、侧副韧带损伤，由于部分病例切除半月板过多导致术后下肢力线异常而影响膝关节功能恢复[12]。

6图 1 男，41 岁，左侧 SchatzkerⅥ型 TPF 图 1a、b 正侧位 X 线片示外侧平台塌陷骨折伴胫骨近侧干骺端粉碎性骨折及腓骨近段粉碎性骨折 图 1c 轴位MSCT 图像显示外侧平台粉碎。