基层急救站急性心肌梗死的院前急救.doc

1基层急救站急性心肌梗死的院前急救【关键词】 急性心肌梗死;院前急救;指导自救急性心肌梗死(AMI)是一种严重的心血管疾病，是院前急救中常见的急重症，发病急、死亡率高，其中绝大多数 AMI 猝死发生在院外快速有效的院前急救对挽救患者生命、降低死亡率具有决定性的作用[1]1 临床表现易患人群多有高血压病史，近半数患者有心绞痛，其次吸烟、肥胖、糖尿病人;发病多在春、冬季节;常在安静与睡眠时发病，部分病人则发病于剧烈体力劳动、情绪激动或在饱食脂肪餐之后1.1 症状 突然持续剧烈胸痛，或平时有心绞痛症状，但近数周内发作次数较前频繁，疼痛程度剧增，时间延长，伴周身冷汗，烦躁不安,恐惧或濒死感剧烈胸痛是 AMI 最早、最突出的症状胸痛的特点：(1)胸痛部位：典型部位在胸部正中稍下方，或者在心前区，疼痛范围也较心绞痛广泛2)胸痛程度：异常剧烈，难以忍受，胸痛呈压榨、窒息、撕裂样或绞痛3)胸痛持续时间：一般为 2 天左右4)胸痛向周围放射：常放射到左上肢、左肩、左颈部5)含服硝酸酯类药物无效1.2 体征 体格检查多发现心脏异常，如心律失常、新出现的杂音和(或)第三或第四心音，心力衰竭、心源性休克等相关休征。

2 AMI 心电图改变院前急救现场条件受限，无法进行心肌坏死标志物测定心电图检查结论成2为 AMI 院前评估的主要客观依据要求数分钟内完成心电图的检查及分析 AMI 按其心室壁总损范围可分为穿壁性、心内膜性及灶性 3 种，大多数为穿壁性2.1 穿壁性 AMI (1)中央坏死区：坏死区波形主要看 QRS 波，病理性 Q 波或QS 波，从无到有或由浅变深2)损伤区：心电图出现朝向心外膜面的导联 ST 段抬高ST 改变最早期可表现 T 波起始部的钝角消失，即 T 波起始部角度拉直以后 ST 段斜行抬高，抬高到一定程度时与 T 波融合呈单向曲线，凸面向上，持续数日至数周逐渐下降，恢复正常3)缺血区：AMI 早期，其 T 波向量背向心内膜而朝向心外膜，因而早期表现 T 波直立、高尖，逐渐发展，坏死区和缺血区逐渐由心内膜穿透心外膜时，T 波幅度逐渐下降，变为倒置，逐渐加深倒置的 T 波两肢对称，底端尖顶样，呈典型的“冠状 T 波”改变以后 T 波逐渐变浅，大多数在数日内恢复正常2.2 心内膜下 AMI 心电图不出现异常 Q 波或 QS 波，但出现上述 ST 段及 T波的演进性改变2.3 AMI 的定位诊断 AMI 的定位主要依据异常 Q 波或 QS 波出现的导联判定。

前间壁 V1、V2(V3)导联;前壁 V3、V4(V5)导联;下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联;侧壁Ⅰ、aVL、V5、V6 导联;后壁 V7、V8 导联可出现相关心电图改变3 院前评估院前评估要抓住本病最突出的特点，骤然发病，剧烈胸痛疼痛的性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸酯类药物不能缓解患者常有烦躁不安、出冷汗、恐惧、有濒死感，低血压和休克院前评估时注意胸痛和疼痛部位的差异3性，如有些老年糖尿病人无明显胸痛表现下壁 AMI 病人多表现为上腹疼痛有些患者的疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处也有以其他症状为首发症状掩盖胸痛，如突然出现的心力衰竭、晕厥、血压下降脑血管意外和 AMI 有时可互为因果或同时并存所以遇 45 岁以上突然出现不明原因休克、急性左心衰竭，或原有高血压急剧下降，伴冷汗者，有胸痛或无胸痛，均应考虑 AMI 可能，及时结合心电图进行评估4 AMI 的院前急救处理流程4.1 指导自救 120 调度中心在接到求助后，对疑似 AMI 的病人，立即指导自救，安静平卧，不允许离床，若倒地上，应就地平卧，等待急救人员到来指导含服硝酸甘油,或者速效救心丸，嚼服阿司匹林 300mg4.2 现场控制 AMI 起病急、病情重，患者及家属都焦躁不安，围观人群多，救护过程暴露，不利施救。

因此，要安慰家属，疏散人群，稳定患者情绪，使患者保持有利于治疗的最佳心理状态整个救护过程，动作轻、稳、准、快，多用非语言交流手段绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪4.3 吸氧 常规给氧，氧浓度控制在 2～4L/min采取鼻导管或面罩给氧 4.4 迅速体检、查心电图 及时评估 AMI 及心律失常情况4.5 尽早应用硝酸甘油 硝酸甘油有降低左室前负荷的作用，可明显扩张心外膜血管，对痉挛状态的冠状动脉血管及侧支血管也有明显扩张作用用法：硝酸甘油 0.3～0.6mg，立即舌下含服，几分钟后疼痛不缓解可重复 1 次建立静脉通道静滴，硝酸甘油 5μg/min，每 5～10min 增加 5～10μg/min，最大剂量不超过430μg/min如病人出现心动过速或血压下降时需慎用或停用硝酸甘油4.6 抗心律失常 室性心律失常首选利多卡因,先肌肉注射 100mg(急救现场紧张静脉注射可能短时间内有困难)，再以 100mg 静脉注射AMI 伴有心动过缓，心输出量下降及周围循环灌注不足时，应用阿托品阿托品 0.5mg 静脉注射，每5min 重复 1 次，总量不超过 2mg阿托品也可用于下壁 AMI 合并Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。

美托洛尔：静脉注射美托洛尔 5mg，观察 10min 后，如无心功能恶化、严重窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞等不良反应，再静脉注射美托洛尔5mg，短期内可用到 15mg美托洛尔除了减慢心率，降低心肌耗氧量外，还有改善心肌缺血缺氧，增加膜稳定性，提高心肌细胞的兴奋阈和室颤阈，降低 AMI 后恶性心律失常的发生率[2]4.7 镇静止痛 难以忍受的剧烈疼痛，能加重病情，诱发休克可用吗啡5～10mg 皮下注射应注意，呼吸在 12 次/min 以下切勿使用，或哌替啶50～100mg 肌肉注射4.8 应用升压药 收缩压低于 90mmHg，患者大汗淋漓，脉搏细弱，说明有休克，可用多巴胺 20～40mg 于 250ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注4.9 电击除颤 AMI 发生后 1～2h 内死亡的患者多死于心室颤动，及时给予直流电除颤可有效终止心室颤动[3]2000 年国际心肺复苏指南中把电击除颤作为心搏骤停复苏最有效的手段[4]一旦患者出现心室纤颤心脏骤停，要及时果断的除颤，采用双相非同步直流电除颤，选择合适的能量，120～150～200J，争取一次除颤成功注意，开启除颤监护仪，要先走纸记录心律失常的原始波形再行除颤，为院前急救提供法律和学术的证据。

如果未记录复律前的心律失常波形，将造成5病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，院前急救医生将会陷于被动的地位4.10 心肺复苏 一旦发生心脏骤停,立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏原则上现场急救，待病情平稳后，转送医院4.11 转运途中注意事项 (1)搬运患者，应使担架保持相应水平位，非上下楼梯或上下救护车时，勿大起大落，以免患者恐惧加重心理负担2)保持患者平卧，心功能不全者可半卧位，安静休息3)全程心电监护和生命体征的观测4)保持呼吸道通畅和氧疗5)维持静脉通道和不间断的药物治疗6)重视倾听患者的主诉，随时调整用药和解决患者的需要，直至将患者安全转送到医院参考文献】1 孙刚，吴丽娥，李倩影，等.急性心血管事件院前急救的应急策略及流程探讨.中国危重病急救医学，2009,21(6):343.2 曲秀芬，黄永麟，纪树彦，等. β 受体阻滞剂对急性 AMI 患者的心率变异性的影响.临床心电学杂志,1995，4(4):168.3 李玉杰.急性心肌梗死的诊断.新医学,2008,39(11):745.4 蒋健.2000 国际复苏指南内容的变更与思考.中华急诊医学杂志,2001,10(6):366.。