赵东宝痛风诊治经验分享课件.ppt

赵赵 东东 宝宝从一个病例谈痛风诊治进展从一个病例谈痛风诊治进展赵东宝痛风诊治经验分享课件赵东宝痛风诊治经验分享课件内容内容o病例介绍o痛风诊断进展和困惑o痛风治疗进展和误区病例介绍病例介绍oSmith，男，60岁，肥胖（BMI=33 kg/m2）o反复关节炎发作4年，累及两侧大拇趾、右足、两侧膝关节，每年发作3-4次，从未行关节穿刺抽吸术现跛行进入诊所，主诉右侧大拇趾和右足从夜间开始剧痛，将他痛醒o体格检查：低热（100.3°F），BP 150/95mmHg，右足和第一跖趾关节（MPT-1）红、肿、热、痛肘关节鹰嘴滑囊看起来有肿块（可能是痛风石）心、肺、腹正常o肾小球滤过率(GFR) 45 mL/min，血尿酸（SUa）9.7 mg/dL其余实验室指标在正常值范围o高血压病史10年，正在用噻嗪类利尿剂治疗，高脂血症正在用阿托伐他汀钙治疗怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？ 1985年年HOLMES诊断标准诊断标准符合下列一条即可：1) 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象2) 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶3) 反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。

诊断金标准诊断金标准但不实用但不实用最常用，但最常用，但易误、漏诊易误、漏诊金标准的困惑金标准的困惑o不行关节抽吸术，诊断痛风非常普遍n医生不想去穿刺有热、痛的关节（尤其MPT-1）n病人不同意抽吸有炎症的关节n偏振光显微镜检查需较强的技术o正如我们的病例，Smith 先生没有行关节穿刺抽吸术，但多次诊断为痛风，是否可行？o在这种尴尬情况下，寻找痛风典型特征非常重要1977年年ACR急性痛风分类标准急性痛风分类标准 1.一次以上的急性关节炎发作；2.一天内炎症得到最大发展；3.单关节炎发作；4.观察到关节表面皮肤发红；5.第一跖趾关节的疼痛或肿胀；6.包括第一跖趾关节的单侧性发作；7.包括跗骨间关节的单侧性发作；8.可疑痛风石；9.高尿酸血症；10.X线显示单个关节不对称肿胀；11.X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿；12.关节炎症发作时关节液微生物培养阴性12条临床、实验条临床、实验室和室和X线表现线表现≥6条条各种表现对痛风诊断的相关性各种表现对痛风诊断的相关性血尿酸升高对痛风诊断价值有限血尿酸升高对痛风诊断价值有限o尿酸水平正常不能排除急性痛风n尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的。

n痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8 mg/dL）o相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准n大多数高尿酸血症病人永远不会有痛风发作 “三联征三联征”也有一定的误、漏诊也有一定的误、漏诊 o三联征（炎症性关节炎，血尿酸升高和对秋水仙碱有特效）——临床诊断痛风o在一项9108名风湿病门诊病人研究中，155 (1.7%)病人被诊断痛风，164 (1.8%) 病人被误诊为痛风（包括PsA，假性痛风，非特异关节痛）o痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，易漏诊n滑膜液革兰染色和培养非常关键o持续发热o其他部位感染后的急性关节炎o滑膜炎恶化2006年年EULAR痛风诊断建议痛风诊断建议Smith 先生被发现有细胞内单先生被发现有细胞内单钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？非药物措施非药物措施o避免应用利尿剂o减少饮酒（尤其是啤酒）o减肥n限制碳水化合物n增加蛋白质摄入n应用不饱和脂肪o冷敷可辅助治疗急性发作o休息降低胰岛素抵抗增加肾尿酸排泄痛风需要痛风需要3种治疗方案种治疗方案o终止急性发作n非甾体抗炎药物（NSAIDs）n秋水仙碱n全身和关节内皮质激素 o降尿酸治疗n降低升高的总尿酸池o降尿酸治疗期间预防急性发作终止急性发作终止急性发作o关键问题是尽快治疗，足量药物和适当疗程o对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗oNSAIDs+秋水仙碱联合治疗，或NSAIDs治疗被50%-64%的风湿科医生使用o最常见的联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙碱联合摒弃旧的秋水仙碱使用方法摒弃旧的秋水仙碱使用方法o1-2h用用1次秋水仙碱，直到次秋水仙碱，直到n疗效满意疗效满意n出现严重胃肠道副作用出现严重胃肠道副作用n最大剂量达最大剂量达5-7mg摒弃原因摒弃原因摒弃原因摒弃原因大多数患者在大多数患者在疼痛缓解不到疼痛缓解不到一半一半, ,出现严出现严重腹泻伴轻度重腹泻伴轻度恶心和呕吐恶心和呕吐Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411–419秋水仙碱新的使用方法秋水仙碱新的使用方法1oFDA批准批准n初始一次剂量1.2 mg + 1小时后单次附加剂量0.6mg（总量1.8mg）。

n大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似n血药浓度研究:与高剂量组(4.8mg/7h)相似,24小时内的峰值为6mg/mlArthritis Rheum,2008, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2009,60:S414秋水仙碱新的使用方法秋水仙碱新的使用方法2oEULAR推荐推荐o0.5mg，每日，每日3次次o12 h后症状开始减轻，后症状开始减轻，48h时疗效与时疗效与NSAIDs相似相似o第第1天可与天可与NSAIDs合用合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411–419NSAIDso随机对照研究显示NSAIDs药物之间无差异o成功治疗最重要取决于尽快开始NSAIDs治疗o而不是选择何种NSAIDo对于我们的病人，Smith先生，因为他有高血压和肾功能衰竭（慢性肾脏疾病3期）o我们有些不情愿使用NSAIDs 皮质激素皮质激素oNSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症，如Smith先生o皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节内应用n因Smith先生右足背痛风像化学性蜂窝织炎n右侧MPT-1注射皮质激素治疗可能是不够的o全身应用皮质激素将是治疗这个病人的最佳选择n泼尼松30mg，给予1到3天，然后1到2周内减量 n短期全身应用激素，没有报道严重不良反应 应该怎样长期地治疗病人？应该怎样长期地治疗病人？2007年年EULAR关于痛风治疗共识关于痛风治疗共识1.最佳疗法为药物和非药物治疗的联合2.患者教育和改变生活方式（如饮食、酒精的摄入）3.重视并存病和发病相关的危险因素（如高脂血症、高血压、高血糖症）4.一线药物为秋水仙碱和/或NSAIDs口服；NSAIDs是易于接受的选择5.秋水仙碱可致不良反应，可使用小剂量（0.5mg，每日3次）6.关节穿刺和注射长效类固醇的疗法对痛风急性发作安全而有效7.对复发、关节病、痛风石或有影像学改变的患者使用降尿酸药物8.降尿酸治疗的目标为控制血尿酸水平在其饱和点以下（≤ 360μmol /L）9.别嘌呤醇起始剂量宜低（如100mg/d），可每2-4周增加100mg10.苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者11.有些药物可预防痛风急性发作，如秋水仙碱（0.5-1mg/d）和/或NSAIDs12.痛风发作时尽可能终止利尿剂的使用；对于高血压和高脂血症患者来说，应分别考虑应用氯沙坦和非诺贝特降尿酸治疗降尿酸治疗(ULT)目标目标o终止急性发作不等于痛风治愈o降低升高的总尿酸池才是目标 n“目标治疗（ treat-to-target strategy ）” o长期目标：长期目标：血尿酸≤6mg/dln减少痛风发作n消除关节内结晶n缩小痛风石o临时目标：临时目标：血尿酸血尿酸 <4 mg/dln痛风石溶解降尿酸治疗降尿酸治疗(ULT)时机时机1.痛风发作(≥2次/年)2.慢性持续性痛风关节炎3.痛风石4.影像学改变5.尿酸过度生成6.痛风性尿结石7.痛风伴充血心衰或3期慢性肾病以往以往以往以往≥ ≥ 3 3次次次次/ /年年年年EULAREULAR推荐推荐其他建议其他建议降尿酸治疗原则降尿酸治疗原则o不应在急性发作期开始（但如果以前已经用药，应该继续）o应于急性痛风发作消退大约2到4周后开始o急性发作期间无需停止降尿酸治疗（事实上停药是错误的，这是一个普遍的错误观念）o降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作降尿酸治疗期间预防急性发作降尿酸治疗期间预防急性发作o开始降尿酸治疗时，即开始服用预防药物n口服低剂量秋水仙碱（0.6mg/日）n或NSAIDso预防药物在血清尿酸≤6mg/dl以后应该继续应用数月（秋水仙碱约6月，或NSAIDs≤6周）降尿酸治疗增加新药和新途径降尿酸治疗增加新药和新途径抑制尿酸合成抑制尿酸合成促进尿酸排泄促进尿酸排泄过去过去途径途径尿酸分解：尿酸分解：尿酸酶尿酸酶 (聚乙二醇尿酸酶聚乙二醇尿酸酶)增加增加途径途径 非布索坦非布索坦(Febuxostat)增加药物增加药物增加药物增加药物(2009-2 FDA(2009-2 FDA批准上市批准上市批准上市批准上市) )(FDA(FDA还未批准上市还未批准上市还未批准上市还未批准上市) ) Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6: 30-38.  尿酸重吸收尿酸重吸收 尿酸分泌尿酸分泌 促尿酸排促尿酸排 泄药泄药次黄嘌呤次黄嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸氧化酶尿酸氧化酶 近曲小管近曲小管 包曼氏囊包曼氏囊 远曲小管远曲小管 集合管集合管 亨利氏襻亨利氏襻 尿酸排出体外尿酸排出体外 别嘌醇别嘌醇 非布索坦非布索坦 别嘌醇别嘌醇 非布索坦非布索坦 尿囊素尿囊素 别嘌醇别嘌醇 o最常用，日剂量为100-800mg/天，标准剂量是300mg/d o肾功能不全病人有效，但需要降低剂量 n基于肌酐清除率制定别嘌醇剂量未被证实有效 o主要缺点是高尿酸血症控制不佳n在美国95%的剂量≤300 mg/d，n不到一半血尿酸达到≤6mg/dl目标n对肾衰病人毒性增加的担忧，导致在适当降尿酸和严重不良事件之间摇摆不定n对严重副作用的担心，例如嗜酸性粒细胞增多性药疹、全身症状和Storens-Johnson综合症Febuxostat（非布索坦）（非布索坦） o新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 o主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄n对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。

n对严重CKD（4期和5期），还没有研究 o对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物o肾功能正常n丙磺舒 0.25 bid~ 0.5 tidn苯磺唑酮 50mg bid~100mg tidn苯溴马隆 25~100 mg qdo肾功能轻中度下降（CKD 2期和3期）n苯溴马隆 25~50 mg qd促尿酸分解药促尿酸分解药p拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶p美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症p法国、意大利用于急性尿酸性肾病p副作用：过敏反应、溶血等本例合并肾功能不全，如何治疗？（本例合并肾功能不全，如何治疗？（1）） o患者应该服用febuxosyat ，40mg/dn痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性n降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸n在这种情形下，医生不愿用别嘌醇；n或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸≤6mg/dlo监控血尿酸，以确保达到≤ 6mg/dl目标水平o如果血尿酸>6mg/dl， febuxosyat应加至80mg/do血尿酸达标后，应每6到12个月监控一次本例合并肾功能不全，如何治疗？（本例合并肾功能不全，如何治疗？（2）） o患者也可服用苯溴马隆 ，50mg/dn痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性n降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸n在这种情形下，医生不愿用别嘌醇；n或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸≤6mg/dlo监控血尿酸，以确保达到≤ 6mg/dl目标水平o如果血尿酸>6mg/dl，可加用别嘌醇100mg,2/日o血尿酸达标后，应每6到12个月监控一次伴随病治疗伴随病治疗oSmith有肥胖、高血压和高脂血症，提示有代谢综合征(MetS)。

n高血压n腹型肥胖n胰岛素抵抗n甘油三酯及低密度脂蛋白增高n高密度脂蛋白降低氯沙坦氯沙坦非诺贝特非诺贝特减减 肥肥小小 结结o痛风需正确诊断，其金标准为关节或痛风石抽吸o临床诊断易误、漏诊，血尿酸在急性期诊断价值有限o治疗包括三部分：终止急性发作，降尿酸和预防发作o终止急性发作关键：尽快开始治疗，足剂量和适当疗程o降尿酸治疗目标值为血尿酸≤6mg/dl ，可消除关节内结晶，缩小痛风石，预防复发 o开始降尿酸治疗时，即开始低剂量秋水仙碱或NSAIDs 预防o应处理肥胖、高血压、高血脂、肾功能不全等常见伴随病谢谢谢谢。