围手术期缺陷分析总结.pdf

成都市第二人民医院成都市第二人民医院20162016 年年 1-61-6 月围手术期存在缺陷分析整改月围手术期存在缺陷分析整改围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期这个时期是手术患者在医院诊疗过程中的最重要时刻，安全隐患多，潜藏的风险大为加强我院围手术期管理，保证围手术期医疗、护理工作的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期评估制度，保障手术患者安全医务科定期进行围手术期管理检查，对手术安全方面进行质量控制2016 年上半年围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、手术前后评估等情况进行检查，情况汇总如下：一、 检查情况及存在主要问题：通过随机抽查手术室手术间手术病人术前完备相关情况及术中管理情况手术患者术前相关检查、评估完成较好，有手术适应症，无手术禁忌症；但是医患沟通记录差，大部分科室均无书面沟通记录，仅手术同意书，且分页，患方未在每页上签字确认，病历大部分未及时打印，患者授权委托书无效（造成很多患者委托人签字文书无效），术中麻醉医师及巡回护士离开手术间等现象，还存在一个麻醉医师同时管理两间手术间两名病人麻醉严重情况，具体问题如下：1、 未进行手术部位标示 3 例；2、 首台手术开台晚于 9 点 13 例；3、 未及时打印病历 10 例；4、 2 例主刀医师与手术通知单不通；5、 2 例手术同意书，医师未签名；6、 4 例麻醉医师术前访视未完成；7、 5 例麻醉药品、方式、同意书等内容不全；8、 3 例麻醉药品、方式、同意书医师未签名；9、 1 例手术医师未到场，麻醉医师和护士已行安全核查并签名；10、1 例手术未开时， 三方核查表 （患者离开手术室前<结束>）护士已签名；11、 1 例手术中冰冻切片检查知情同意书医师未签名；12、2 例手术授权表未签名；二、整改措施：1、 严格按照《病历书写规范》规范书写病历，提高病历质量和内涵，并及时打印；2、 加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病人并与患方沟通、完善书写医患沟通记录；3、 规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗材使用同意书、特殊检查、用药同意书等告知文书书写；4、 提高法律保护意识，规范书写患者授权委托书、保障有效委托；5、 规范手术室管理，麻醉医师、护士不得随意离开手术间；6、 严格执行麻醉医师术前访视制度，并在访视时做好相关用药及麻醉方式等沟通工作；7、 严格执行首台开台时间不晚于 9:00；8、 严格执行手术部位标示、身份核查、三方核查制度、手术风险评估、手术叫停等核心围手术期管理制度；9、 严格执行手术医师授权管理制度，如特殊情况需要更换主刀医师，需告知患方并取得患方同意。