执业医师注册表.doc

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码: 医师执业证书编码:填表时|Hj：年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事 项时使用2. —律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚3. 表内的年月 日时间，一律用公历阿拉伯数字填写4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照8. 申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表39. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》 一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请 公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填 写执业医师资格证书编码11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格 证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册 的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

12. "执业范围”内容填写要求：(1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他 要说明的问题”栏填写执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将 核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机 关应当在医师执业证书“备注”栏中注明13. 申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复 印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册14. 如填写內容较多，可另加附页1.申谓人情况姓 名性别民 族f 1\出生日期年 月 日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果邮政编码单位拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字： 年 月 日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别： 意见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点：印章年 月 日3.医师变更、多机构备案仅申请变更注册时填写拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称1机构登记号单位 邮政编码地址原执业机构名称2 （农格不继的训加行轨歸〉机构登记号单位 邮政编码地址拟执业级別拟执业类别拟执业范围拟执业机构01称1机构登记号单位邮政编码地址拟执业机构名称2 （农格不够的可加行填写〉机构登记 号单位邮政编码地址执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫生计生行政部执业范围:负责人：门意见执业地点：印章年 月 日4.备注精品文档word文档可以编借！谢谢下载!。