喉罩置管通气及其管理.doc

喉罩置管通气及其管理麻醉期间的通气及其气道管理是保证病人安全极其重要的措施而新型喉罩置管通气是一种声门上气道管理技术，其发展迅速，为了在临床上更好地应用，特作如下综述一、喉罩临床应用概况喉罩（LMA）是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 型喉罩是一种为方便用气管导管经喉罩内插管而设计的插管型喉罩Ô是一种真正的声门上气道管理技术经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具Fastrach英国的Archie Brain医师在1981年发明了喉罩，并于1988年喉罩供市场销售至目前，不论英国或德国等许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法过去，面罩和气管内插管是麻醉期间标准的气道控制方法。

现在LMA已经取代了这一重要地位，英国30%～60%的全身麻醉应用LMA，香港地区应用率约20%，美国的临床应用已有10余年我院应用院喉罩近10年，但普遍使用还是近两年全世界范围内喉罩应用已达1亿多人次目前为止尚未发生过一例病人死亡直接与LMA有关在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占1%～3%，插管失败率大约在0.05%～0.2%"无法插管、无法通气"的情况非常少（大约0.01%），但一旦发生将会酿成悲剧在由麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了很大的比例在处理困难气道中，不管是作为主要通气道还是作为插管引导，LMA都起了很重要的作用近10年中喉罩已成功地应用于大量困难气道的成人和儿童 LMA是目前推荐的应用于“无法插管、无法通气”情况的三种非外科处理措施之一，但它是其中唯一应用于常规麻醉的技术作为一种常规插管技术，并不是唯一的和万能的因此，应经常加以训练，且应常备以便急用，使用过程中应加强气道监测，保证安全应用二、喉罩插管的适应症和优缺点1.喉罩置管的适应症: ①需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。

②需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时③仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意④面部或颈椎病的患者特别有用⑤门诊手术的全麻病人⑥紧急气道救援⑦困难插管⑧不稳定颈椎病人的全麻⑨当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理2.喉罩置管的禁忌症：①未禁食的病人②病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变;③张口度难于通过喉罩者3.喉罩的优点：①使用方便、迅速、气道维持更容易②无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高③对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用④建立气道以便自主通气和控制通气⑤LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅⑥避免气管内粘膜损伤⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少⑧麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低4.喉罩的缺点：①密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气②LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。

③标准的喉罩不宜进行过强的正压通气④口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物三、临床应用的喉罩类型临床应用的喉罩类型有5种类型，根据发展水平分为第一代、第二代和第三代喉罩，根据功能可分为以下五种类型 Ô 经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩②LMA-FlexibleÔ①LMA-Classic Ô可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气③LMA-Unique Ô加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁④LMA-Fastrach Ô可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高⑤LMA-ProSeal 胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流可防止返流误吸四、 喉罩插管规程（一）各种喉罩的操作规程各种喉罩插管应用的共同步骤：选择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气(见表1)、术毕拔喉罩、喉罩清洗、喉罩包装消毒    1. 经典型、易曲型喉罩操作插管技术    其插管技术是 ①选择合适的喉罩型号②检查喉罩表面有无切口、撕裂、擦痕,检查15mm的连接管以确保它紧密连结气道导管,不要旋拧连接管以免破坏其密封性。

③小心在气阀处插入一注射器后，完全抽空套囊，以便套囊壁彼此紧贴，并且检查套囊壁是否是贴紧 ④从完全真空状态给套囊充足量空气，并且检查是否漏气⑤插喉罩前应将套囊完全放气以便形成一个匙状这可以通过在一平台上把孔管的边压低或直接用手指压迫来完成操作⑥置入LMA前用水溶性的润滑油润滑喉罩背面,不推荐使用含利多卡因的润滑剂⑦过度通气以确保患者充分供氧⑧对外伤病人需要有助手维持头颈的中立位，避免过度伸展，其它病人保持头的中立位⑨ 执笔式握住喉罩的管道部分，气罩向前并且黑线前方指向上唇,仔细调节气罩前部的位置以便使它在过门牙后能平贴于硬腭，然后沿着硬腭和后咽壁的弧度向下置入喉罩，用手指进入口腔以确定位置的正确,直至遇到阻力⑩给套囊足量充气以达到一个好的密封效果, 固定喉罩前需放置一牙垫表1  喉罩型号与喉罩套囊充气范围及患者体重关系的对应表喉罩型号       喉罩套囊充气范围(ml)         患者体重（kg）  1                    4~6                      <5    1.5                  7~10                     5~10   2                   10~15                    10~20 2.5                 14~21                     20~303                   20~30                     30~504                   30~40                     50~705                   40~60                     70~1006                   50~75                     >100 胃管引流型喉罩背部有一吸引管，可以通过它抽吸食管返流物，并可通过它插胃管；ProsealÔ一种新设计的LMA-ProSeal LMA新的设计也增强了套囊开口周围的密封能力。

Proseal LMA的应用虽然缓解了返流问题，但不借助特制导引设备时置入更困难，从而也更容易产生咽喉部并发症应用LMA时行IPPV患者更易于胃胀且已有肺误吸的报道因为胃食管返流的定义、测定方法的敏感程度、测量部位和样本量大小的不同，报道发生率的差异也很大（0～80%）施行晶状体手术时，Valentine等研究认为IPPV下应用LMA比气管内插管返流机率更大拮抗肌松剂期间返流率可从40%增加到80%垂头仰卧位和截石位可增加返流误吸风险腹内压增加有两种不同的效应，一方面增加误吸风险，另一方面腹内压增加可使食管下段括约肌张力提高，从而抵消应用LMA后对食管下段括约肌的松驰效应2、插管型（Fastrach）喉罩的操作置管技术插管型喉罩（ILMA）的出现解决了通过LMA气管内插管的困难其置管技术是 ①给患者纯氧过度通气, 选择合适的气管导管, 给气管导管涂少量水溶性的润滑剂, 静脉注射诱导药（可用或不用肌松药），使患者深睡; ②Fastrach型到位并充气后，单手握住喉罩的柄以稳定之，轻柔地插入气管导管并过15cm的标致线,到标准插管的深度;③未用肌松药的患者插管到位时可出现呛咳反射,给气管导管套囊充气，并用胸部听诊的常规方法判断导管的位置。

ILMA有一个操作手柄来调控LMA位置使气管导管进入喉部更为容易,该套装置同时配有特制尖端较圆钝的硅胶导管以减少气管盲插引起的咽喉部创伤，另配一个气管导管顶塞器（Obturator）有助于插管成功后拔除LMA早期研究报导一次插管成功率为79.8%，三次插管失败率仅为3.8%纤维内窥镜和带光源导蕊（Lighted Stylet）可协助通过ILMA行气管内插管Kihara等比较了采用纤维内窥镜导引和气管盲插插管方法，结果两种通过LMA气管插管总成功率相似，但纤维内窥镜组成功置入耗时少，手法调整次数也减少但另有报导一例经ILMA进行气管插管困难而导致食管破裂死亡 采用套囊部分充气的方法置入成功率更高经Fastrach型喉罩行插管失败的原因可能是使用了不适当的型号或定位用具必须指出套囊完全充气置入的方法需要张口度较好，如果下颌关节僵硬或松驰不充分会导致置入困难虽然避免应用肌松剂是LMA较气管内插管的优越性之一，但临床上常应用小剂量肌松剂以使LMA置入更加顺利，包括应用正常1/5～1/10剂量的维库铵0.04～0.08mg/kg，琥珀胆碱，阿曲库铵0.05～0.1mg/kg和罗库溴铵0.1～0.3mg/kg。

应用小剂量肌松剂后LMA置入时咳嗽，体动和喉痉挛减少，术后咽痛发生率也降低LMA置入时应用小剂量肌松剂比阿片类药物，吞咽活动减少，气体吞咽入胃也减少辅助应用阿片类药物或肌松剂比单用异丙酚呼吸暂停时间延长有利于检查LMA的位置肌松剂尤其是长效肌松剂应用的合理性尚存疑问此外应用琥珀胆碱还会导致肌痛如果口轴线和咽轴线角度太小，即使方法正确LMA置入也可能失败，常见于因强直性脊椎炎、严重的风湿性关节炎导致的头部后仰受限口轴和喉轴线必须大于900，LMA置入才可能成功3. 胃管引流型喉罩(Proseal LMA) 操作插管技术：有三种方法，第一种可按经典喉罩插管法第二种借助金属辅助柄第三种借助食道探条第三种方法喉罩到位率较高五、喉罩通气的管理（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及听诊来评估但是，这些评估方法不能准确验证LMA位置的失当，以下几种临床征象则有助于LMA位置的准确确定1． 插入LMA中遇到阻力  LMA应是顺利置放到位如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到阻力，则可能是LMA前端在后反折。

在LMA前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉如果没有正确握持LMA，则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时2． 颈部隆起  当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致当只有甲状腺上方的组织隆起而环状软骨处遍平时，LMA的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入），颈前组织隆起应是对称性的，如果不对称。