胆汁淤积性肝病的诊治.ppt

胆汁淤积性肝病的诊治胆汁淤积性肝病的诊治能够引起肝内胆汁淤积的肝病能够引起肝内胆汁淤积的肝病l自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)l原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(PBC)l原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(PSC)lWilson病病l病毒性肝炎病毒性肝炎l药物性肝炎药物性肝炎l酒精性肝炎酒精性肝炎……自身免疫性肝病中的自身抗体自身免疫性肝病中的自身抗体l抗线粒体抗体抗线粒体抗体(AMA)l抗核抗体抗核抗体(ANA)l抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体(SMA)l抗肝肾微粒体抗体抗肝肾微粒体抗体(LKM)l抗人唾液酸糖蛋白受体抗体抗人唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGPR)l抗中性粒细胞核抗体抗中性粒细胞核抗体(ANNA)l抗可溶性肝抗原抗体抗可溶性肝抗原抗体(SLA)……三种胆汁淤积性肝病的共性三种胆汁淤积性肝病的共性l发病与免疫有关发病与免疫有关l临床具有自身免疫病的一些表现临床具有自身免疫病的一些表现l有自身抗体的异常有自身抗体的异常l有有ALP和和GGT升高；部分有升高；部分有γ球蛋白增高球蛋白增高l诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理l治疗多采用激素和免疫抑制剂治疗多采用激素和免疫抑制剂l预后多不乐观预后多不乐观自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(一一)l症状：症状： –发病隐袭，较慢发病隐袭，较慢–女性多见女性多见–一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹不适、瘙痒、发热、体重减轻等不适、瘙痒、发热、体重减轻等–特殊症状：关节痛－免疫科；皮疹－皮科特殊症状：关节痛－免疫科；皮疹－皮科–无症状：健康查体发现肝功能异常无症状：健康查体发现肝功能异常自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(二二)l自身抗体：自身抗体：–I型：型：ANA和和SMA阳性阳性–II型：型：LKM1阳性阳性–III型：型：SLA阳性阳性–IV型：型：SMA阳性阳性自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(三三)l病理：病理：–汇管区和小叶间隔周围汇管区和小叶间隔周围肝细胞肝细胞碎片样坏死伴碎片样坏死伴炎症细胞浸润炎症细胞浸润–肝小叶炎症肝小叶炎症–界板破坏界板破坏–可出现纤维化和再生结节可出现纤维化和再生结节–胆管损伤不如肝细胞损伤胆管损伤不如肝细胞损伤–少有铜沉积少有铜沉积 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(四四)治疗：治疗： l糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻止病变糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻止病变向肝硬化发展。

向肝硬化发展l血浆过滤法：清除免疫球蛋白血浆过滤法：清除免疫球蛋白l肝移植肝移植自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(五五)l激素治疗方法：激素治疗方法：1.单用激素：强的松龙单用激素：强的松龙30～～40mg/d维持到转氨维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始减量至酶水平正常或接近正常，开始减量至5～～10mg/d2.激素与硫唑嘌呤合用：可一起用或先用强的松，激素与硫唑嘌呤合用：可一起用或先用强的松，再加用硫唑嘌呤硫唑嘌呤开始剂量为再加用硫唑嘌呤硫唑嘌呤开始剂量为75～～150mg/d，待控制疾病活动后先减激素，硫唑，待控制疾病活动后先减激素，硫唑嘌呤可原量维持嘌呤可原量维持自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(六六)3. 50％患者治疗停止％患者治疗停止6个月内复发个月内复发,其中其中3个月复个月复发者达发者达74％，％，1年内复发率高年内复发率高 达达87％复发者％复发者采用硫唑嘌呤维持，加低剂量激素调节至能控采用硫唑嘌呤维持，加低剂量激素调节至能控制临床症状并达到肝生化检查正常制临床症状并达到肝生化检查正常原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(一一)l症状：症状： 多发于中年女性瘙痒和黄疸是最主要症状，多发于中年女性。

瘙痒和黄疸是最主要症状，占占PBC患者症状的患者症状的77％部分患者常因瘙痒就％部分患者常因瘙痒就诊皮科或神经科，不要误诊常伴有其它自身诊皮科或神经科，不要误诊常伴有其它自身免疫病，如：免疫病，如：SS、关节病变等其余同、关节病变等其余同AIHPBC(二二)l自身抗体：自身抗体： AMA：：90％％PBC有不同程度阳性，滴度高低与有不同程度阳性，滴度高低与疾病活动性及病程或严重度无关疾病活动性及病程或严重度无关M2（丙酮（丙酮酸脱氢酶酸脱氢酶E2成分复合物）成分为成分复合物）成分为PBC特异抗体特异抗体其它疾病引起的其它疾病引起的AMA升高不是升高不是M2成分PBC(三三)l病理：病理： 非化脓破坏性非化脓破坏性肝内小胆管炎肝内小胆管炎，病变以汇管区为，病变以汇管区为主人为分为主人为分为4期：胆管周围细胞浸润期：胆管周围细胞浸润→胆管胆管增生增生→纤维化纤维化→肝硬化有铜沉积于汇管区有铜沉积于汇管区病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适当治疗药物及评价疗效当治疗药物及评价疗效PBC(四四)l治疗：治疗原则图解治疗：治疗原则图解 免疫性胆管损伤坏死免疫性胆管损伤坏死可逆转可逆转 ↓ 免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 胆管增生胆管增生 ↓可部分逆转可部分逆转 慢性胆汁淤积慢性胆汁淤积 胆酸和抗纤维化治疗胆酸和抗纤维化治疗 ↓ 肝纤维化肝纤维化/肝硬化肝硬化 ↓不可逆转不可逆转 肝衰竭肝衰竭 肝移植和治疗并发肝移植和治疗并发症症PBC(五五) 治疗药物：治疗药物：一、免疫抑制剂：一、免疫抑制剂：l强的松龙强的松龙l环孢菌素：美国环孢菌素：美国Mayo一年双盲对照实验发现一年双盲对照实验发现89％患者瘙痒和黄疸减轻，肝功好转，％患者瘙痒和黄疸减轻，肝功好转，AMA滴度下降，两年后肝病理组织学病变进展显著滴度下降，两年后肝病理组织学病变进展显著少于对照组少于对照组l硫唑嘌呤：至今的实验未发现它可显著缓解症硫唑嘌呤：至今的实验未发现它可显著缓解症状、改善肝功及阻止肝损害进展状、改善肝功及阻止肝损害进展PBC(六六)l氨甲喋呤：小剂量冲击疗法氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化对肝硬化前期前期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待进一步观察疗效有待进一步观察二、熊去氧胆酸二、熊去氧胆酸(UDCA): 是一个较有希望的是一个较有希望的PBC治疗药物。

对早期治疗药物对早期PBC病人有效，可延缓病情进展，改善肝功能，但病人有效，可延缓病情进展，改善肝功能，但不能治愈不能治愈PBC最新研究认为其作用机制是增最新研究认为其作用机制是增加胆管上皮的胆汁转运蛋白，降低胆红素加胆管上皮的胆汁转运蛋白，降低胆红素PBC(七七)三、腺苷蛋氨酸和三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸：腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善胆汁排泄对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显胆汁排泄对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显著还有一定的抗纤维化作用还有一定的抗纤维化作用四、抗纤维化药物：四、抗纤维化药物： 秋水仙素有一定疗效与秋水仙素有一定疗效与UDCA合用对早期合用对早期PBC有益原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(一一)l症状：症状： 基本同基本同AIH特殊之处有：青壮年男性多见，特殊之处有：青壮年男性多见，常因胆道感染出现发热，合并溃疡性结肠炎者常因胆道感染出现发热，合并溃疡性结肠炎者较多l自身抗体：自身抗体： 多为阴性或低度阳性英国最近报道：多为阴性或低度阳性英国最近报道：ANNA在在PSC阳性率为阳性率为70％～％～80％，与％，与AIH及及PBC比比较，特异性达较，特异性达97％。

％PSC(二二)l病理：病理： 肝活检病理较难与肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管区胆管鉴别，均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化但由炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个胆道系统，故胆道厚、管腔狭窄，多累及整个胆道系统，故胆道造影在诊断中有重要意义造影在诊断中有重要意义(肝内外胆管节段性肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现或均一狭窄，出现“枯树枝枯树枝”或或“串珠串珠”样改样改变变)PSC(三三)l治疗：治疗： 一、药物治疗：一、药物治疗： 除除UDCA外，针对外，针对PBC的治疗药物对的治疗药物对PSC均无均无肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效不好肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效不好UDCA仅对早期不合并仅对早期不合并UC的的PSC患者有一定患者有一定疗效，可使汇管区炎细胞浸润减少，胆红素淤疗效，可使汇管区炎细胞浸润减少，胆红素淤积减轻PSC(四四) 由于感染可能是由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时的致病因素之一，同时PSC患者胆道狭窄并发感染的机率增加，故合患者胆道狭窄并发感染的机率增加，故合理的抗生素应用在理的抗生素应用在PSC的治疗中十分重要。

的治疗中十分重要 二、手术治疗：二、手术治疗： 肝移植、狭窄胆管切除等肝移植、狭窄胆管切除等 三、内镜治疗：三、内镜治疗： 括约肌切开术、气囊扩张术、胆道置管灌洗引括约肌切开术、气囊扩张术、胆道置管灌洗引流等AIH与与PBC和和PSC重叠重叠(Overlap Variants)AIH、、PBC和和PSC均为自身免疫性肝病，彼此的均为自身免疫性肝病，彼此的特征会有一些重叠，要注意鉴别特征会有一些重叠，要注意鉴别AIH－－PBC：：lAMA(lower titer);lHistologic findings of bile duct injury and/or destruction; lHepatic copper present;l Improvement during corticosteroid trial;Overlap VariantsAIH-PSC:lIBD;lHistologic findings of bile duct injury;lAbnormal cholangiogram;lMixed hepatitic and cholestatic laboratory features;lRecalcitrance to corticosteroids;。