1皮肤组织结构、伤口分类、伤口愈合之病理生理、影响伤口愈合之因素.ppt

皮肤组织结构、伤口分类、 伤口愈合之病理生理,,皮肤组织结构,皮肤的一般结构和功能：,组成 2．附属器-毛 、指（趾）甲、皮脂腺、汗腺 3．功能- 保护、防御、感觉、排泄、调节体温、保持体液,皮肤,,表皮：分3~5层，富有神经末梢，无血管真皮：分2层，富有神经末梢和血管网表皮（epidermis）,1. 表皮来源于外胚层，是皮肤中最薄的一层，厚0.07 ~ 1.5 mm 2. 表皮属于复层鳞状上皮组织 3. 表皮内无血管分布 4. 表皮有自愈的功能 5. 表皮分为五层（由外向内）：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层1.角质层（stratum corneum）,组成： 角质细胞（复层扁平上皮细胞）角层脂质 特点： （1）角质细胞扁平，无细胞核； （2）多数部位 5 ~ 15 层，掌跖部 40 ~ 50 层； （3）角质细胞无生物活性，含水约 10%； （4）细胞膜增厚，胞内充满角蛋白（由张力细丝和丝聚合蛋白构成）角质层（stratum corneum）,抗机械损伤屏障作用 功能 吸收紫外线（一定）保湿作用影响皮肤颜色,,2.透明层（stratum lucidu）,组成：复层扁平细胞（2 ~ 3层，无细胞核） 成分： 角母蛋白.磷脂类物质 分布： 掌跖部位 作用： 屏障作用折光作用,,,3.颗粒层（stratum granulosu）,组成：梭形或菱形细胞组成（2~4层） 成分：透明蛋白. 角蛋白（嗜碱性） 结构： 障壁层晶样角质 作用： 屏障作用折射作用,,,4.棘层（stratum spinosum）,组成：多角形细胞（4~8层） 特点： （1）是表皮中最厚的一层； （2）棘细胞间靠桥粒连接； （3）棘细胞间有间隙，可贮存淋巴液，可进行物质交换； （4）棘细胞间含有免疫分子；,棘层（stratum spinosum）,（5）棘层有感觉神经末梢； （6）棘细胞底层厚，有分裂能力，向上逐渐变扁平，细胞核变小。

作用： 物质交流感知作用修复作用 郎格汉斯细胞,,郎格汉斯细胞,来源于血液内的单核细胞； 分布在棘细胞之间（身体各部位的数目不等，每平方毫米约为400～1000个）； 树突状细胞； 具有处理和提呈抗原的作用，是皮肤中专职的免疫细胞5.基底层（stratum basal）,组成 单层柱状上皮细胞（新生表皮细胞）黑色素细胞梅克尔细胞（感觉细胞）位置：表皮最深处,,黑色素细胞（melanocyte）,来源：神经嵴 结构：树枝状. 含有大量黑色素 黑色素细胞约占基底细胞的4％ ～ 10％ 表皮黑色素单位：1:36,黑色素的调控因素,真 皮（dermis）,真皮来源于中胚层，属于不规则致密结缔组织 结构： 乳头层网状层 组成： 纤维 胶原纤维弹性纤维网状纤维基质（粘多糖）细胞（纤维母细胞.组织细胞.肥大细胞） 真皮中有血管、淋巴管、神经和皮肤附属器胶 原 纤 维,是真皮纤维中的主要成分，约占95%； 主要成分是胶原蛋白； 胶原纤维耐拉力，赋予皮肤张力和韧性，对外界机械性损伤有防护作用皮肤附属器,皮 脂 腺,1. 位置 —— 位于真皮毛囊与立毛肌的夹角内，开口于毛囊上部，呈梨形; 2. 分布 —— 头面部和躯干部含量最多（400～ 900个/cm2）,掌跖部位与足背部无皮脂腺.,,,皮 脂 腺,3. 皮脂的成分甘油三酯（占50％）甘油二酯胆固醇蜡酯鲨烯并含有棒状杆菌. 酵母菌. 螨虫等,,,皮 脂 腺,4. 皮脂的功能a. 润泽毛发b. 润滑皮肤c. 防止皮肤水分蒸发 d. 使皮肤呈弱酸性，抑制杀灭细菌,总结,,黑素细胞和郎格汉斯细胞的功能。

皮下组织、毛、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲的基本结构皮肤的一般结构和功能 表皮和真皮的层次结构 黑素细胞和郎格汉斯细胞的位置和功能 皮下组织、毛、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲的基本结构,,皮肤变厚-----角质层 皮肤变嫩-----胶原蛋白（真皮层） 皮肤变白-----减少色素沉着（黑素细胞）,伤口分类,一、伤口定义：伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体皮肤、粘膜、组织的缺损或破坏二、分类 1、按伤口的临床特征：1）擦伤：体表与致伤物摩擦产生，其主要特征为：表皮剥脱、血痕、渗血局部有疼痛，有轻度炎症2）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤皮下组织撕裂其主要特征为：伤口多样性， 撕裂伤口常见未断裂的胶原纤维3）切伤：刃器切割体表所致创伤,其主要特征为：伤口边缘整齐，伤口或深或浅，严重时 大血管、肌肉、神经可被切断砍伤：较重的刃器砍割体表，其主要特征为：作用力较大，伤口较深，组织损伤较重，伤口炎症反应较重4）刺伤：尖锐致伤物刺入软组织，其特征为：伤口较小、较深，易造成神经、血管及内脏损伤，伤口内可有异物存在，易并发厌氧菌感染 2、按致伤部位：1）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤,3、按致伤原因1）冷兵器伤相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致伤的。

2）火器伤,指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口3）动物咬伤 4）烧伤：热力作用引起组织损伤 5）冻伤：因寒冷造成全身或局部损伤 6）冲击伤：冲击波作用造成人体损伤如：肺挫伤，巨大声波耳膜穿孔等 7）化学伤 8）放射伤 9）复合伤：如爆炸时有冲击伤，也有碎片飞散造成的损伤病理生理,一、伤口局部炎症与免疫反应二、全身反应,一、炎症与免疫反应 一）组织结构破坏后创腔、创面形成，伤后数小时出现炎性反应 局部微血管：收缩 扩张 通透性增加血浆、血细胞进入组织间隙临床出现：红、肿、热、痛肥大细胞脱颗粒（红、肿），组织压力、缓激肽（痛）48-72h达高峰组织细胞裂解损害其他器官 二）炎症 补体（C3,C4）白细胞 巨噬细胞 肿瘤坏死因子（TNF-α） 白介素（IL-1IL-6）,,全身炎症反应综合症(SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的临床表现：1）体温＞38 C或＜36 C； （2）心率＞90次/分（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg（4）WBC＞12×109 /L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%反应过于强烈损害自身细胞。

两项以上 可诊断 ) 代偿性抗炎反应综合征（免疫麻痹）（CARS）：,,对外来刺激免疫麻痹，易引起感染SIRS与CARS都反应机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）,二、全身神经内分泌反应 1、炎症时通过传导刺激下丘脑，交感中枢兴奋，促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质（肾上腺素、去甲肾上腺素）心率增快，皮肤、肌肉胃肠道器官血管收缩，糖原分解，甘油三脂分解，适应应激状态 2、同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，,,肾上腺皮质激素增加，促进葡萄糖异生，脂肪分解，协同儿茶酚胺维持血压3、低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压力感受器，使神经垂体释放ADH（抗利尿激素）增加肾远曲管、集合管对水的吸收，维持血容4、肾素-血管紧张素分泌增加，维持血压，同时刺激肾皮质分泌醛固酮，保钠、保水三、由于大量失血血灌注障碍，使多器官灌注不足，出现功能障碍伤口评估,个人因素 全身性因素 局部性因素,,个人因素,营养状况 疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估,,全身性因素,年龄 营养 组织血流灌注 免疫系统 神经系统 凝血机能 是否长期使用类固醇类药物,局部因素,伤口的大小和深度 伤口是否感染 伤口是否有异物和坏死组织 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等情况,,伤口愈合之病理生理,伤口愈合的的定义,伤口愈合是一个人体表面再生的自然过程，从凝血开始，经坏死组织、异物和细菌的清除等一系列瀑布反应，以新生组织形成并填补伤口缺损结束，最终转化为瘢痕。

伤口愈合涉及机体局部和整体的反应，并受多种内源性和外源性因素的影响 伤口愈合是一复杂的过程,涉及细胞增殖、移走、分化和再塑伤口愈合过程,血管反应期 炎症反应期 增生期 成熟及瘢痕形成期,血管反应期,血管收缩减少出血 血小板聚集形成血凝块 凝血酶原激活物将凝血酶原转变为凝血酶 凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,使伤口边缘对合并形成抗感染屏障炎症反应期,嗜碱性粒细胞(肥大细胞)释放包括组织胺和5-羟色胺在内的炎性介质,引起血管扩张和细胞通透性的增加,使中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞向创面聚集 血运增加有利于毒素及坏死组织碎屑的清除 毛细血管通透性增加有利于渗出反应,以便营养和清洗组织坏死后感染的创面 单核吞噬细胞转化为巨噬细胞,以吞噬细胞碎屑和细菌,在伤口愈合过程中至关重要 此期一般3～7d,出现组织坏死或感染时,此期可延长并影响愈合,导致瘢痕形成,增生期,巨噬细胞释放多种生长因子 血管生成因子刺激内皮细胞的分裂,加速血管形成 巨噬细胞群落(集落)因子使巨噬细胞加速分裂 纤维母细胞生长因子刺激纤维母细胞生长、分裂并产生胶原蛋白和氨基葡萄糖,构成细胞外框架,形成坚韧而红润的沙粒组织 纤维母细胞转变为肌纤维母细胞,产生收缩力,将创缘拉合,使表皮细胞跨过创面再生。

如纤维母细胞增生活动不能适时终止,则会出现过度沙粒化,引起过度增生或瘢痕反之,如纤维母细胞增生不足,则愈合过程会减慢甚至终止,成熟及瘢痕形成期,炎症反应消退后,瘢痕血运减少,胶原成分重新塑型,形成色淡而平坦的瘢痕 胶原蛋白的合成与降解平衡紊乱会影响愈合过程 透明质酸和硫酸软骨素的代谢失衡是过度增生和瘢痕形成的重要原因机械性/创伤性损伤,闭合伤 扭伤 闭合性骨折 浅表性损伤 擦伤 穿透性损伤 割裂伤、爆炸伤、咬伤 复合伤,热损伤和化学损伤,烧伤 三度四分法 九分法 冻伤 1级红斑 2级水泡 3级坏死 4级血栓形成、血管闭塞 酸碱损伤属于烧伤,溃疡,局部皮肤营养障碍 静脉性、动脉性、神经血管损伤、辐射、局部长期受压 全身性疾病 肿瘤 感染性皮肤病 血液病,伤口愈合类型,一期愈合 二期愈合,一期愈合,组织缺损少 无异物包裹 无感染 机体灌注生长良好 愈合时间短 瘢痕少,,一期愈合：创口小愈合时不产生或很少产生肉芽组织的伤口一期愈合伤后24小时首先跨过伤口是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮，很少发生有丝分裂，细胞增生主要发生在表皮基底层愈合后功能良好二期愈合,组织缺损大 异物包裹、炎症反应大 感染、坏死 肉芽组织再生 愈合时间长 瘢痕大,二期愈合：由于创口较大，在上皮移行同时进行有丝分裂，伤口不能直接对合，需要肉芽组织的参与方能愈合。

愈合后功能不良，或功能丧失伤口愈合类型,延迟一期愈合 伤口开放4－7天 再生性愈合 等价替代 与原上皮难区分 慢性伤口过程大于 8周,影响伤口愈合因素,全身 局部,全身性因素,年龄 营养 免疫状态 药物 心理 原发病 术后并发症 shock,局部影响因素,伤口条件 伤口治疗,伤口条件,损伤的原因、范围 创缘情况、基底情况 分泌物 感染 伤口的灌注 伤口的时间,伤口治疗的质量,外科操作 病因治疗 伤口敷料,伤口愈合不良,肉芽组织形成不良或延迟 无上皮再生 术后并发症 伤口感染,血清肿,血清渗液集中渗入伤口 异物、坏死物、伤口张力、亚临床感染,伤口血肿,止血、引流、抗凝 生命体征检测 血肿清除,软组织坏死,损伤或血管淤血引起创缘或软组织营养供应减少或中断，导致软组织坏死 干性 等待自行分离 湿性软组织坏死 形成深部脓肿，立即清除,伤口裂开,缝合部位出血、拆线早、营养不良、肥胖、肿瘤、咳嗽、糖尿病、药物 完全裂开、不完全裂开、隐匿性裂开 手术治疗,。