民办职业培训学校(院)申请表(样式).doc

编 号：民办职业培训学校（院）申请表申请单位 单位全称（举办者）法定代表人 张三（盖章）二〇一三年四月二十四日申请日期－2－****市人力资源和社会保障局编制填 表 说 明1．本表采用 A4 纸打印一式三份2．拟办机构名称统一使用“某某市×××职业培训学校（院） ”3．办学经费来源：①应明确是否属于财政拔款、依法取得并应当上缴国库或者财政专户的财政性资金②以国有资产参与举办学校的，应当根据国家有关国有资产监督管理的规定，聘请具有评估资料的中介机构依法进行评估，根据评估结果合理确定出资额，并报对该国有资产负有监管职责的机构备案4．不够写可另页－1－学校名称 某某市××× 职业培训学校（院）学校地址 某某市 XX 路 XXX 邮政编码 529XXX培训规模同 时 培 训__500__人培训对象□ 下 岗 失 业 人 员 □ 就 业 前 人 员 □ 在 职 人 员 □ 转 岗 转 业 人 员 □ 农 村 劳 动 力 □ 退 役 军 人□ 其 它 ______________________培训专业（工种）和层次 培训课时 使用教材（或自编）XXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXXXXX XX XXX培训类型XXX XX XXX－2－XXX XX XXX办学经费来源首届理事会、董事会或者其他形式决策机构名单姓名 性别 年龄 职业 职称或职业资格 住址张三 男 50 教师 高级技师 某某市 XXX李四王五赵六－3－孙七－4－学 校 法 定 代 表 人 情 况 资 料姓名 张三 性别 男 政治面貌 党员文化程度 本科 职称或职业资格等级 高级技师居住地址 邮政编码联系 移动照 片本 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职1985.12—2002.12 某某市 XXX 教师办学宗旨：法人签字：－5－户口所在派出所意见_______________同志具有政治权利和完全民事行为能力，未受过剥夺政治权利的刑事处罚。

盖 章 ）年 月 日人事关系所在单位意见同意_____________同志任学校法定代表人盖 章 ）年 月 日校 长 情 况 资 料姓名 李四 性别 男 民族 汉族政治面貌 党员 文化程度 本科职称或职业资格等级 高级技师居住地址 邮政编码联系 移动照 片本 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职1985.12—2002.12 某某市 XXX 教师－6－工作目标校长签字：教 职 人 员 情 况 资 料教职工总数 专职教师： 兼职教师： 管理人员： 姓 名 职 务 职称或职业资格等级 文化程度 专(兼)职管理人员姓 名 承担课程 职称或职业资格等级 教龄或专业工龄 文化程度 专(兼)职专业理论课教师－7－实习指导教师培 训 场 地 、 设 备 设 施情况类别形式 校园面积（㎡） 学员活动面积（㎡） 建筑面积（㎡）自有（租用）电化教室 ______㎡、______间； 标准教室 ______㎡、______间；实验室 ______㎡、______间； 实习实操场 ______㎡、______工位；办公室 ______㎡、______间；学生宿舍 ______㎡、床位______个；教工宿舍 ______㎡、床位______个；食堂（兼礼堂）______㎡。

－8－设备品种和数量（注明自有或由合作方提供）：人力资源社会保障行政部门审核情况－9－专家评估意见年 月 日主办科室审核意见年 月 日局领导审批意见：年 月 日。