心血管病一级预防共识课件.ppt

心血管疾病一级预防中国专家共识解读1心血管病一级预防共识心血管疾病一级预防的概念•心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率•在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）2心血管病一级预防共识一级预防的重要性•美国一级预防获益—从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大•VS二级预防和康复的贡献率—11%；三级预防—9%；血运重建—5%项目项目下降程度下降程度对死亡率下降的贡献对死亡率下降的贡献%%胆固醇水平胆固醇水平0.34mmol/L0.34mmol/L2424收缩压收缩压5.1mmHg5.1mmHg2020吸烟量吸烟量11.7%11.7%12123心血管病一级预防共识危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大N Engl J Med 2007;356:2388-98治疗治疗危险因素危险因素其它其它冠心病死亡减少（冠心病死亡减少（%））美国，美国，1968-761968-76新西兰，新西兰，1974-811974-81新西兰，新西兰，1978-851978-85美国，美国，1980-901980-90IMPACT IMPACT 苏格兰，苏格兰，1975-941975-94IMPACT IMPACT 新西兰，新西兰，1982-931982-93IMPACT IMPACT 英格兰和威尔士，英格兰和威尔士，1981-1981-20002000IMPACT IMPACT 美国，美国，1980-20001980-2000IMPACT IMPACT 芬兰，芬兰，1972-921972-92IMPACT IMPACT 芬兰，芬兰，1982-971982-974心血管病一级预防共识ACCP 8 WHO2006和和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA 19971997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》均强调了心血管一级预防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防国际众多指南推荐一级预防5心血管病一级预防共识Ø1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状Ø2、心血管病危险评估方法Ø3、心血管疾病一级预防主要措施Ø4、心血管疾病一级预防的特殊人群6心血管病一级预防共识2009年中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（ % ）50403020100城市农村心脏病脑血管病7心血管病一级预防共识我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状•目前我国新发卒中200万人/年，死亡100多万人/年；现患卒中700万人•新发心肌梗死50万人/年，现患心肌梗死200万人——《￿2007中国心血管病年报》8心血管病一级预防共识我国缺血性心血管病发病风险9心血管病一级预防共识我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状•8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张•2004年全球52个国家参与的interheart研究•2002《中国城乡居民健康营养调查》高血压高血压 吸烟吸烟被动吸被动吸烟烟血脂血脂异常异常糖尿病糖尿病 肥胖肥胖超重超重1.61.6亿亿3.53.5亿亿5.45.4亿亿1.61.6亿亿40004000万万 60006000万万 2 2亿亿10心血管病一级预防共识Ø1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状Ø2、心血管病危险评估方法Ø3、心血管疾病一级预防主要措施Ø4、心血管疾病一级预防的特殊人群11心血管病一级预防共识心血管疾病危险初筛工具ØFramingham危险评估模型Ø欧洲SCORE危险评估模型ØWHO/ISH风险预测图Ø中国缺血性心血管疾病危险评估模型12心血管病一级预防共识心血管病危险评估方法•一个工具：心血管发病风险评估模型•三个指标：ABI、C-IMT、PWV13心血管病一级预防共识缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（男性）14心血管病一级预防共识缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（女性）15心血管病一级预防共识重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。

对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”心血管疾病相对危险评估量表16心血管病一级预防共识重视心血管疾病危险评估17心血管病一级预防共识心血管病危险评估方法-ABI•ABI：胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，小于0.90为异常•对下肢动脉疾病具有很高的敏感性，其阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总准确率为98%•与心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相关，应成为动脉粥样硬化高危人群的常规筛查项目之一ABIABI值值≦ ≦0.40.40.4~0.90.4~0.90.9~1.30.9~1.3>1.3>1.3意义意义血流严重血流严重减少减少血流减少血流减少正常正常下肢动脉僵下肢动脉僵硬度增加硬度增加18心血管病一级预防共识心血管病危险评估方法：C-IMT•是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔--内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离•一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.0～1.5￿cm无斑块处测量•根据2003年欧洲高血压治疗指南，C-IMT￿≥0.9￿mm确定为内中膜增厚•是心脑血管事件危险性的独立预测指标，C-IMT每增加0.1￿mm，患者发生心肌梗死的危险性增加11％。

19心血管病一级预防共识心血管病危险评估方法-PWV•PWV：是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素•多采用测定颈动脉--股动脉PWV（cfPWV）和肱—踝动脉PWV（baPWV）项目项目正常值正常值增大的意义增大的意义cfPWVcfPWV<900mm/s<900mm/s主动脉硬度增高主动脉硬度增高baPWVbaPWV<1400mm/s<1400mm/s大动脉和外周动脉大动脉和外周动脉硬度增加硬度增加20心血管病一级预防共识Ø1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状Ø2、心血管病危险评估方法Ø3、心血管疾病一级预防主要措施Ø4、心血管疾病一级预防的特殊人群21心血管病一级预防共识一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂阿司匹林阿司匹林降糖降糖心血管疾病一级预防主要措施心血管疾病一级预防主要措施22心血管病一级预防共识规律运动规律运动改善生活方式合理膳食合理膳食戒烟戒烟控制体重控制体重保持心理平衡保持心理平衡女性卒中风险下降女性卒中风险下降 55％％男性冠心病风险下降男性冠心病风险下降 27％％生活方式干预生活方式干预1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-14092. Circulation 2006;114;160-16723心血管病一级预防共识合理膳食Ø每天摄入蔬菜300－500克，水果200－400克，谷类250－400克，胆固醇少于300mg/日，食用油少于25－30克，每日饮水至少1200mlØ限制饮酒：每日啤酒355ml，红酒2两，白酒1两Ø减少钠盐摄入，每天食盐控制在5克以内；增加钾盐摄入，每日钾盐大于4.7克24心血管病一级预防共识•规律运动①每周至少5天、每天至少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。

推荐每天快步走大于6000步，速度是每分钟100步②每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练、爬楼梯），每次每种运动重复10－15次③老年人每周至少2天，每天至少10分钟的柔韧性运动•控制体重： BMI维持在18.5－23.9kg/m2，腹围：男≤90mm，女性≤85mm25心血管病一级预防共识•戒烟①每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给与戒烟方法指导、心理支持和／或戒烟药物治疗，定期随访②避免环境中被动吸烟的危害•保持心理平衡26心血管病一级预防共识调脂治疗低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病发生风险下降冠心病发生风险下降 20％％LDL-C 每降低1mmol/L 卒中发生风险下降卒中发生风险下降 20％％Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 治疗目标值27心血管病一级预防共识血糖控制￿ 空腹血糖检查空腹血糖检查OGTT筛查筛查 积极干预积极干预IGTHbA1c每降低每降低1％％心梗发生率下降心梗发生率下降14％％卒中发生率下降卒中发生率下降12％％BMJ 2000;321:405-412 28心血管病一级预防共识血糖控制•健康人40岁开始每年检查一次空腹血糖。

•年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受损及(或)空腹血糖受损史应进行OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查•年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重(BMI≥24)者定期进行糖耐量试验（OGTT）检测若筛查结果正常，3年后重复检查•积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，加强体育锻炼3-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖每半年进行一次OGTT评估29心血管病一级预防共识降压治疗收缩压每下降收缩压每下降10mmHg治疗目标值治疗目标值冠心病风险下降＞ 20％1卒中死亡风险下降 30％21.European Heart Journal (2002) 23, 286–2932.Lancet ; 360 : 1903-12.普通高血压：＜140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压： ＜ 130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为＜ 125/75 mmHg.30心血管病一级预防共识阿司匹林•阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议•阿司匹林的效益存在性别差异：男性主要是降低心肌梗死危险，女性主要是降低缺血性卒中危险•未来10年心血管事件风险>8％，服用阿司匹林获益>风险；未来10年严重心血管事件风险<6％，应用阿司匹林风险大于获益。

31心血管病一级预防共识阿司匹林一级预防试验阿司匹林一级预防试验美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究PHS首次心梗首次心梗下降下降44%，致死性心梗，致死性心梗下降下降66% DM者首次心梗者首次心梗下降下降61% 19891989199219921998199819981998200120012005200520082008糖尿病视网膜病变早期治疗研究糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率心梗发生率降低降低28% 高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件心血管事件下降下降15%，心梗，心梗下降下降36% 血栓预防试验血栓预防试验TPTIHD发病率发病率降低降低20% 一级预防方案一级预防方案PPP心血管死亡心血管死亡下降下降44%，心血管事件，心血管事件降低降低23% 女性健康研究女性健康研究WHS 首次脑梗死首次脑梗死下降下降24%J-PAD致死性心脑血管事件致死性心脑血管事件显著降低显著降低32心血管病一级预防共识Lancet 2009; 373: 1849–60 ATT:抗栓协作组6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂 阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件严重血管性事件风险下降严重血管性事件风险下降12% 12% 缺血性卒中风险下降缺血性卒中风险下降14% 14% 非致死性心梗风险下降非致死性心梗风险下降23% 23% 2009ATT荟萃分析33心血管病一级预防共识阿司匹林使用建议Ø所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。

Ø30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用Ø80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林Ø胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林Ø对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75￿ms／d口服替代34心血管病一级预防共识建议使用阿司匹林进行一级预防的人群Ø糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿Ø高血压且血压控制到150／90￿mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄>50岁；②有靶器官损害；③糖尿病Ø未来10年心脑血管事件危险>10％的患者Ø合并下述3项及以上危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④>50岁；⑤早发心血管病家族史35心血管病一级预防共识抗血小板治疗BMJ 2002;324:71-86心肌梗死每3例减少1例脑梗死每4例减少1例每天一片阿司匹林每天一片阿司匹林 ——36心血管病一级预防共识Ø1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状Ø2、心血管病危险评估方法Ø3、心血管疾病一级预防主要措施Ø4、心血管疾病一级预防的特殊人群37心血管病一级预防共识特殊人群：一级预防不容忽视的角落糖尿病无症状外周动脉狭窄无症状外周动脉狭窄肾功能损害肾功能损害肾脏疾病肾脏疾病高龄老年人高龄老年人女性女性儿童儿童38心血管病一级预防共识特殊人群—糖尿病患者•所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。

控制空腹血糖4.4～6.1 mmol／L ，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1 c≤6．5％•合并高血压患者血压控制到130／80 mm Hg以下，首选ACEI或ARB•应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC<4.14 mmol／，LDL-C<2.60 mmol／L；如TG>5.65 mmol／，首选贝特类药物，使TG<1.70 mmol／L•治疗初每3个月检测1次HbA1c，达到治疗目标后每6个月检测1次HbA1c•鼓励血糖自我监测：每周2—4次39心血管病一级预防共识特殊人群—无症状外周动脉狭窄•应用ABI筛查下肢动脉病变，应用颈动脉超声检查筛查颈动脉斑块•改变生活方式：平衡膳食、戒烟、控制体重、坚持运动•如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林•如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物目标值：TC<4.14￿mmol／L，LDL-C<2.60￿mmol／•控制血压<140／90￿mmHg•控制血糖，使HbA1c≤6．5％•无症状颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展，如手术风险<3％，可预防性颈动脉内膜剥脱不能耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。

手术治疗前仔细评估获益和手术风险40心血管病一级预防共识特殊人群—肾功能损害和肾脏疾病•2型糖尿病、高血压患者一经确诊即应检测MA，如非同日2次检查结果阳性可确定诊断，每年复查1次MA和血肌酐•有MA的糖尿病患者应：(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压：HbA1c<6.5％，血压<130／80￿mmHg，血TC<4.14￿mmol／L•除禁忌证，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗41心血管病一级预防共识特殊人群—高龄老年人•改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案•控制血压≤150／90￿lllnl￿Hg•控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶•血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖≤7．0￿mmoL／L餐后2￿h血糖≤11．0￿mmol／L，HbAlc≤6．5％注意监测低血糖现象42心血管病一级预防共识特殊人群—女性•保持健康的生活方式•对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。

•主要危险因素的干预，同前述•>55岁女性血压控制在150／90￿mmHg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75-100￿mg／d不建议<55岁的健康女性常规服用阿司匹林•不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防•不推荐抗氧化维生素(如E、C和β-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防•不推荐叶酸或维生素B6、B12用于心血管疾病的一级预防43心血管病一级预防共识特殊人群—儿童和青少年•动脉粥样硬化是一个慢性、进行性的发生、发展过程，动脉粥样硬化早期病变在儿童时期就已经存在；年龄小于30岁的心肌梗死患者已不罕见•肥胖是儿童发生高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础；儿童期肥胖是成年后肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常的强预测因子；直接导致学龄阶段和成年早期心血管疾病的流行•在我国，儿童肥胖问题变得日益严重；高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料、喜好零食、低纤维膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成儿童肥胖的主要原因之一•在肥胖儿童人群增加的同时，儿童高血压、高血脂和糖尿病人数显著增加；首都“七五”儿童高血压队列研究18年随访发现，基线血压高的儿童中，42.9％发展为成年高血压。

•2007年北京儿童调查显示，肥胖儿童血脂异常达30％；20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加；目前青少年吸烟人数高达5000万人44心血管病一级预防共识特殊人群—儿童和青少年•改变生活方式： (1)均衡膳食：脂肪摄入占总热量的25％-35％(其中饱和脂肪摄入<总热量的7％，反式脂肪<总热量l％)，胆固醇摄入<300 mg／d(相当于一个鸡蛋黄)避免过量摄人含糖食物和软饮料多食用蔬菜、水果和谷类食物每日摄入盐量<6 g (2)教育青少年从不沾染第一口烟草开始，拒绝吸烟 (3)坚持体育锻炼：鼓励每天体育活动至少l h，尽量减少看电视时间•监测、控制血压：3岁以上，有高血压家族史或肥胖，至少每年测血压1次45心血管病一级预防共识特殊人群—儿童和青少年•监测、控制血糖：正常值空腹<5.6mmol／L，餐后<7.8￿mmol／L；有高危因素(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征)的儿童或青少年，应每半年至1年进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查；糖尿病患儿以饮食治疗和运动治疗为主•监测、控制血脂：正常值TC<5.20mmol／L，TG<1.70￿mmol／L；改善饮食习惯，坚持体育锻炼，控制体重；TG>1.70￿mmol／且伴肥胖或TG>7.93￿mmol／L时，给予饮食控制和加强体育活动，如仍未达标给予口服贝特类药物。

TG>11.33￿mmol／时，生活方式改变同时给予贝特类药物口服46心血管病一级预防共识重视心血管疾病的预防Ø10个心肌梗死，有9个是可被预测Ø6个心肌梗死，5个是可被预防的￿47心血管病一级预防共识48心血管病一级预防共识此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！49心血管病一级预防共识。