人体损伤致残程度分级解读2资料.pdf

1 《人体损伤致残程度分级》释义 颅脑、脊髓与周围神经损伤 程亦斌 司法部司法鉴定科学技术研究所 021－52361421、52364958 chengyb@ 2 植物生存状态 • 条款序号条款内容 5.1.1.1 持续性植物生存状态 3 植物生存状态 • 植物状态：脑中枢高级部位如大脑皮质功能丧 失，呈意识障碍或永久性昏迷状态，脑中心部 位所司呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄 、新陈代谢及心跳循环等自主观念依然存在 • 持续性植物生存状态：严重脑损伤经过一段时 间治疗及康复后仍缺乏意识活动，丧失语言， 而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态 ，是一种临床特殊的意识障碍 • 主要表现为：1、对自身和外界的认识功能完全 丧失；2、能睁眼，有睡眠-觉醒周期；3、丘脑 下部及脑干功能基本保存 4 植物生存状态 • 一般认为，外伤后植物生存状态持续达12个月 以上的，可判定为永久性植物状态 • 本标准植物生存状态条款所指的状态应为永久 性的，被鉴定人须满足外伤后经过12个月以上 无法恢复自主意识，持续呈植物生存状态的， 方可符合致残程度等级的鉴定时机要求 • 植物人的脑干是活着的，通常不需要呼吸机来 维持呼吸。

5 植物生存状态 • 法医学鉴定针对持续性植物生存状态的诊 断标准：1、认识功能完全丧失，无意思活 动，不能执行指令；2、保持自主呼吸和血 压；3、有睡眠-觉醒周期；4、不能理解和 表达语言；5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 ；6、可有无目的性的眼球跟踪运动；7、 丘脑下部及脑干功能基本保存 6 植物生存状态 • 植物生存状态，不能自行活动或变换体 位，只能躺在床上，必须别人护理和照 料；思想、意志、智能、情感以及其他 有目的的活动均已丧失；如能发出声音 也是吐字不清、含意不明；在指示和命 令下，有睁眼、握手等简单动作，但不 能做复杂动作；即使能注视目标，也不 能辨认；不能自行摄取食物，不能诉说 饥饱；二便失禁但是仍然还有自主呼 吸、吞咽等自主功能存在 7 植物生存状态与脑死亡区别 • 脑死亡：大脑、小脑、脑干等全部脑功能不 可逆转的丧失和停止，是人的个体死亡的新 概念1980年李德祥首先提出）脑死亡时 自主呼吸及其他脑功能完全地永久性丧失 • 中国脑死亡诊断标准：深昏迷，脑干反射全 部消失，无自主呼吸以上必须全部具备 • 确认试验：1、脑电图平直，2、经颅脑多普 勒超声呈脑死亡图形，3、体感诱发电位P14 以上波形消失。

此三项中必须有一项阳性 • 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时 无变化，方可确认脑死亡 8 外伤性癫痫 • 条款序号条款内容 5.4.1.2外伤性癫痫（重度） 5.6.1.2外伤性癫痫（中度） 5.9.1.2外伤性癫痫（轻度） 9 外伤性癫痫 • 外伤性癫痫，也称颅脑损伤后癫痫，是颅 脑器质性损伤引起的反复发生的脑部神经 元异常同步过度放电，以暂时性中枢神经 系统功能失常为特征其特点，持续存在能 产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现 相应的神经生物学、认知、心理学以及社 会学等方面的后果 • 外伤性癫痫约占所有癫痫的5％，症状性癫 痫的20％ 10 外伤性癫痫 • 按照外伤后癫痫发作的时间可分为：1、即刻 癫痫颅脑损伤后24～48小时内发作，可能是 脑结构区域直接受到机械性激惹的结果；2、 早期癫痫颅脑损伤后1个月左右发作，多由 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬 脑膜撕裂、脑水肿、继发性脑组织反应等病变 引起；3、晚期癫痫颅脑损伤后3个月左右至 2年之间发作，少数也可间隔数年后才开始出 现癫痫症状 • 本标准所指外伤性癫痫主要是指晚期癫痫 11 外伤性癫痫 • 癫痫的分级 •1、轻度。

各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1 年后能控制的 •2、中度各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1 年后，全身性强直一阵挛发作、单纯或复杂部分发 作，伴自动症或精神症状(相当于大发作、精神运动 性发作)平均每月1次或1次以下，失神发作和其他类 型发作平均每周1次以下 •3、重度各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1 年后，全身性强直一阵挛发作、单纯或复杂部分发 作，伴自动症或精神症状(相当于大发作、精神运动 性发怍)平均每月2次以上，失神发作和其他类型发 作平均每周2次以上者 12 外伤性癫痫 • 癫痫的分类（按国际防治癫痫联盟规定，与道 标不同） • 1、全身性强直-阵挛性发作（大发作）意识 丧失，双侧肢体强直后出现阵挛活动可由部 分性发作演变而来，也可在起病时即表现为全 身强直-阵挛性发作，典型者发作过程可分为强 直期、阵挛期、发作后期 • 2、单纯部分性发作发作起始时临床表现和脑 电图改变提示发作源于一侧大脑皮质的局部区 域除癫痫共性外，发作时始终意识存在，发 作后能复述发作的生动细节是主要特征 13 外伤性癫痫 • 3、复杂部分性发作（相当于大发作或者精神运 动性发作）发作时有意识障碍，对外界刺激 没有反应，有自主神经症状和精神症状发作。

EEG可记录单侧或双侧不同的异常放电，通常 位于颞叶内侧面的海马、海马回、杏仁核等结 构，少数始于额叶 • 所谓自动症，指出现意识障碍并缺乏目的性的 发作性行为异常部分发作前可有感觉和运动 先兆，发作时出现反复咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔 牙、吞咽或者反复搓手、抚面、不断穿衣、脱 衣、解衣扣、摸索衣裳、自言自语、叫喊、唱 歌以及机械重复发作前动作发作后意识模糊 ，常有头昏、不能回忆发作中的情况 14 外伤性癫痫 • 4、失神发作，突然发生和突然终止的意识丧 失典型者表现为活动突然停止，如讲话、 走路、进食时出现发呆、呼之不应、眼球上 翻、手中物体落地部分患者可机械重复原 有的简单动作，每次发作持续数秒钟发作 后立即清醒，可继续先前的活动醒后不能 回忆，甚至不知刚才发了病脑电图上常可 见典型的双侧对称的每秒3Hz棘-慢复合波， 背景活动正常，预后较好 15 外伤性癫痫 • 在司法鉴定实践中，判定外伤性晚期癫痫必 须具备以下条件： • 1、确证的头部外伤史头部外伤后3个月以 上初次被医师或者其他目击者叙述或者证明 有癫痫的临床表现 • 2、脑电图诱发试验（睡眠诱发），必要行较 长时间连续同步录像脑电图检查，显示异常 脑电图。

脑电波异常部位与影像学上显示病 灶部位相吻合 16 外伤性癫痫 • 3、影像学检查，首选MRI，显示脑部有器质 性病灶（软化灶）还可进行MRI脑功能定位 检查，或单光子发射计算机断层扫描（SPECT ）、正电子发射计算机断层扫描（PET） • 4、发作频次的确定不能单凭患者或家属主 诉，亦不能凭借门诊病史中临床医师在主诉中 记录的次数，应以一次完整的癫痫发作、就医 、治疗的病史为准在没有用药预防癫痫发作 的情况下，第一次记录癫痫发作不能计算在频 次内（药引子，引出丙戊酸钠系统治疗） 17 外伤性癫痫 • 5、系统服药治疗1年后，观察能或不能控制 癫痫发作 • 6、系统服药治疗的认定连续的用药医嘱、 相应药费单，必要时抽测血药浓度（防止临 时加服） • 7、部分患者在颅骨成形术(修补术)后3-6个月 内可出现癫痫发作（脑膜刺激） • 8、对个别高等级伤残（重度）者，可建议住 院，系统服药治疗，观察发作频次 18 失语 • 条款序号条款内容 5.3.1.2完全感觉性失语或者混合性失语 5.5.1.2完全运动性失语 5.7.1.2不完全感觉性失语 5.8.1.2不完全运动性失语；不完全性失语 、失用、失读或者失认。

19 失语 • 运动性失语，又称Broca失语等，是指患者的 语言输出或言语产生的原发性障碍，而理解能 力则有相对完整的保留其主要特点是口语表 达障碍，具有非流利型口语的四个特点——说 话费力、语调障碍、语短、语法词减少 • 严重运动性失语，除了表现为运动性失语外， 一般都存在全面的语言功能障碍，多伴书写障 碍，多无法写出完整句子写字笨拙，构字障 碍，听写和抄写均困难 20 失语 • 感觉性失语，又称 Wernicke失语、流利性失 语等有流利的语言，但言语空洞，无实际意 义，不知所云对语言的理解差，严重者常完 全丧失对言语的听力理解，表现为答非所问， 无法与人沟通对实质词和语法理解均有相当 困难命名时表现为找词困难，或多错语和赘 语不能理解语意，不能大声朗读，尤其不能 理解性默读书写障碍以听写障碍为主，能写 字，字迹清晰，但多错词、新词、词不成句， 抄写慢且费力，仅能完成大体轮廓 21 失语 • 混合性失语，是指语言的所有基本功能均 严重受损或者基本丧失，包括自发性言语 、命名、复述、听觉理解、阅读和书写能 力的严重受损或丧失，既有运动性失语的 症状，也有感觉性失语的表现，但损害并 非一定要完全的，可有一定程度的保留。

22 失语 • 因为运动性失语——能理解别人的言语、 执行命令，但不能流畅表达，讲话时用错 词、说错话，严重时完全缄默而感觉性 失语——听觉正常，能感知语音，但不理 解别人或自己讲话的意思，口语虽流畅， 但词不达意，使别人不理解其言语内容 所以感觉性失语对人体的各种活动，尤其 是社会交往能力、甚至生活自理能力的影 响要大于运动性失语，其残疾等级相应较 后者为高 23 失语 • 《中国残疾人实用评定标准》将言语残疾分为 四级：1、一级，指只能简单发音而言语能力完 全丧失者，语言清晰度＜10%；2、二级，指具 有一定的发音能力，语音清晰度在10%～30%； 3、三级，指具有发音能力，语音清晰度在31% ～50%；4、四级，指具有发音能力，语音清晰 度在51%～70% • 根据上述标准，言语残疾指由于各种原因导致 的言语障碍(经治疗一年以上不愈者)，而不能进 行正常的言语交往活动故语言功能障碍的评 残时间一般在伤后一年为宜 24 面瘫 • 条款序号条款内容 5.5.1.4双侧完全性面瘫 5.6.1.4一侧完全性面瘫 5.7.1.3双侧大部分面瘫 5.8.1.4一侧大部分面瘫，遗留眼睑闭合不 全和口角歪斜。

5.9.1.4一侧部分面瘫，遗留眼睑闭合不全 或口角歪斜 5.10.1.3一侧部分面瘫 25 面瘫 • 面神经最常见的损伤部位为鼓室段和乳突段， 常见于颞骨骨折、面部外伤、产伤以及中耳乳 突或颞骨部位手术引起的医源性损伤，引起面 神经传导功能障碍，即“面瘫” • 根据损伤部位，可分为中枢性面瘫（核上性） 与周围性面瘫（核性或核下性）本标准所称 的面瘫主要指外周性（核下性）面神经损伤 • 中枢性面瘫的特点为患侧皱眉正常，额纹不消 失，且多伴有偏瘫症状 26 面瘫 • 完全性面瘫是指面神经五个分支（颞支、颧 支、颊支、下颌缘支和颈支）支配的几乎全 部颜面肌的瘫痪 • 不完全性面瘫是指面神经颞支、颧支、颊支 、下颌缘支损伤出现临床症状及体征 • 大部分面瘫是指面神经除颈支以外的4支中2 支以上支配的颜面肌瘫痪，同时遗留眼睑闭 合不全和口角歪斜 • 眼睑闭合不全是指平视闭目时部分眼球暴露 ，口角歪斜是指口唇中线偏离面部中线0.7cm 以上（静态时健侧口角偏离中线） 27 面瘫 • 肌电图检查为诊断主要依据，要区别生理传 导性阻滞 • 颞骨高分辨率CT+图像重组可以了解面神经 在颞骨段是否有损伤及损伤程度等。

MRI可 显示面神经本身，轴位可较好显示面神经脑 池段，内听道段，迷路段起始部，前膝和颅 外腮腺段，冠状面可较好地显示面神经乳突 段、后膝部等 • 鉴定时机最好是在伤后12个月，至少是在伤 后6个月 28 肢体瘫 • 条款序号条款内容 5.1.1.3四肢瘫（肌力3级以下）或者三肢 瘫（肌力2级以下） 5.1.1.4截瘫（肌力2级以下）伴重度排便 功能障碍与重度排尿功能障碍 5.2.1.2三肢瘫（肌力3级以下) 5.2.1.3偏瘫（肌力2级以下） 5.2.1.4截瘫（肌力2级以下） 5.3.1.3截瘫（肌力3级以下）伴排便或者 排尿功能障。