肿瘤溶解综合征病.ppt

肿瘤溶解综合征,,定 义,肿瘤溶解综合症：发生于肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡而出现的一组代谢异常综合症 发生率1.1%-6% 死亡率36% 可逆转,常见的肿瘤类型,淋巴瘤：Burrkitt淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤偶尔也发生低度和中度恶性淋巴瘤（弥漫大B细胞性淋巴瘤） 血液病：急性淋巴细胞性白血病最常见偶尔也见于急性髓性白血病、慢淋、慢粒和骨髓瘤 实体瘤：小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸肿瘤危险因素,血尿酸水平高 存在脱水 酸性尿 高Ki-67,病理生理机制,恶性肿瘤细胞迅速破坏，细胞内离子、蛋白、核酸、代谢产物突然大量释放入血导致体内平衡被打破 特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、 低钙血症、低镁血症 肾功能不全 尿毒症,病理生理机制,肿瘤细胞溶解使细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生高尿酸血症； 细胞破坏使细胞内钾释放，同时肾功能不全、钾排泄障碍产生高钾血症； 细胞内磷酸盐释放，产生高磷酸血症并可继发磷酸钙沉积； 高磷血症使钙以磷酸盐的形式沉积，产生低钙血症； 由于高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管; 磷酸钙、肿瘤的肾浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、药物相关的肾毒性、败血症等，导致肾功能不全，最终产生尿毒症。

发病机制,,,核酸,,次黄嘌呤,,黄嘌呤*,,尿酸*,P 3+,,Ca 2+,,磷酸钙*,,,,低钙血症,K+,,高钾血症,,,,,急 性 肾 衰,,促发因素,临床表现,高尿酸血症： 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全 高磷血症及低钙血症： 神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦皮肤瘙痒、眼 和关节炎症、肾功能损害 高钾血症 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤停代谢性酸中毒： 疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜 睡、昏迷 氮质血症和肾功能不全： 尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高临床表现,,,,,LTLS的诊断标准,尿酸≥476 mol /L 或正常值增加25%； 血钾≥6. 0 mmol /L 或正常值增加25%； 血磷酸盐≥2. 1 mmol /L( 儿童) 或≥1. 45 mmol /L( 成人) 或较正常值增加25%； 血钙≤1. 75 mmol /L 或较正常值减少25% 以上符合2 项或以上可以诊断LTLS； TLS 发生在化疗前3 d 或化疗后7 d 内； 即使患者得到足够的水化( 或碱化) 和排尿酸药物治疗也可诊断CTLS 的诊断标准,肌酐≥1. 5 ULN(年龄＞12 岁或年龄调整) ； 心律失常和(或) 猝死； 癫痫。

满足LTLS 诊断标准，符合1 项或以上，诊断CTLS； 排除药物副反应引起的以上改变； 血肌酐正常上限(ULN) 的界定：1 ～ ＜ 12 岁的患者均为61. 6 μmol /L， 12 ～ ＜ 16 岁的患者均为88 μmol /L，≥16 岁男性为114. 4 μmol /L、女性为105. 6 μmol /L预 防,风险评估 别嘌呤醇 水化、利尿 补液：3000ml/m2/d; 《12岁：200ml/kg/d 利尿：速尿1mg/kg; 严重尿少2-4mg/kg； 甘露醇0.5kg/mg 碱化：维持尿pH7 细胞分离：高白细胞血症30万，白细胞分离后小剂量化疗,治 疗,肿瘤崩解发生时应按急症处理，争分夺秒，处理不当有可能在几小时内死亡 注意观察尿量，尿量是治疗肿瘤崩解的关键 尿量多代谢产物就可排出，不致于发生高钾治 疗,1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、尿Ph值 2.静脉水化 开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液2500~3000ml/m2d. 3.碱化尿液 予碳酸氢钠(80~160ml 5%SB/1000ml),使尿Ph值7.0~7.5 利:减少尿酸沉积 弊:促进磷酸钙,嘌呤结晶沉积;加重低钙症状,4. 控制尿酸 4.1 别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前24~48小时口服,300~500mg/m2.d 利:减少尿酸形成 弊:对已形成的尿酸无效;2~3天起效;增加黄嘌呤体内堆积,,核酸,,次黄嘌呤,,黄嘌呤,,尿酸,P 3+,,Ca 2+,,磷酸钙,,,,低钙血症,K+,,高钾血症,,,,,急 性 肾 衰,,,,促发因素,,4.2 尿酸氧化酶: 直接降解尿酸,5. 纠正电解质紊乱 5.1 高磷:补液,利尿,口服氢氧化铝凝胶 5.2 低钙:补钙 利:控制低钙症状 弊:增加钙磷的沉积 5.3 高钾:补碱;补钙;GS+胰岛素;降钾树脂;血透,。