肝性脑病最终版.ppt

肝性脑病肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）讲授目的和要求1.掌握肝脑的临床表现、分期、诊断、治疗2.熟悉辅助检查3.了解病因、发病机制、病理讲授主要内容讲授主要内容定义定义 病因病因发病机制发病机制 临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 严重肝病严重肝病门体分流门体分流代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现智力减退智力减退意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经 系统功能失调系统功能失调 定定 义义病病 因因n各型肝硬化；各型肝硬化；n门体分流手术；门体分流手术； 重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎n暴发性肝衰竭：暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎中毒性肝炎 药物性肝病药物性肝病 n原发性肝癌；原发性肝癌；n妊娠期急性脂肪肝；妊娠期急性脂肪肝；n严重胆系感染；严重胆系感染；诱诱 因因n上消化道出血；上消化道出血；n大量排钾利尿、放腹水；大量排钾利尿、放腹水；n高蛋白饮食；高蛋白饮食；n催眠镇静药、麻醉药；催眠镇静药、麻醉药；n便秘；便秘；n尿毒症；尿毒症；n外科手术；外科手术；n感染；感染；发病机制发病机制n病理生理基础病理生理基础: :肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭/ /门体分流存在门体分流存在n 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 n 二二、神经递质的变化、神经递质的变化n -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA／／BZ)复合体学说复合体学说 n假神经递质学说假神经递质学说 n色氨酸色氨酸n 三、锰离子三、锰离子氨中毒学说氨中毒学说 - - 氨的形成和代谢氨的形成和代谢( (一）氨的形成一）氨的形成n胃肠道：胃肠道：谷氨酰胺谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺（谷氨酰胺 NHNH3 3+ +谷氨酸）谷氨酸）肠道细菌对食物中的蛋白质分解肠道细菌对食物中的蛋白质分解 （尿素（尿素 NHNH3 3 +CO+CO2 2））n肾脏：肾脏：n骨骼肌和心肌：骨骼肌和心肌：NH4NH3H+OH-+ 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素n脑、肝、肾脑、肝、肾  - -酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 → → 谷氨酸谷氨酸 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3→ → 谷氨酰胺谷氨酰胺n肾脏排氨：以肾脏排氨：以NHNH4 4+ +形式大量排氨。

形式大量排氨n肺：血氨过高时，肺部呼出少量肺：血氨过高时，肺部呼出少量 氨中毒学说氨中毒学说 - - 氨的清除氨的清除二、肝性脑病时血氨增加的原因二、肝性脑病时血氨增加的原因n生成过多：生成过多：n清除减少清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环门体分流氨绕过肝脏进入体循环 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢nNHNH3 3 + +  - -酮戊二酸酮戊二酸 → → 谷氨酸、谷氨酸谷氨酸、谷氨酸 + NH+ NH3 3 谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，谷胺酰胺，消耗消耗ATPATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿n - -酮戊二酸酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足则脑细胞能量供应不足n谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能氨对中枢神经的毒性作用氨对中枢神经的毒性作用肝性脑病的形成血液动力的原因血液动力的原因正常情况正常情况代谢的原因代谢的原因NH4+HEHEdefect-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/BZGABA/BZ复合体复合体GABAGABABZ巴比妥类巴比妥类氯离子进入氯离子进入神经传导抑制神经传导抑制假性神经递质学说假性神经递质学说兴奋性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸谷氨酸和门冬氨酸 - -羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶【【 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA））】】色氨酸色氨酸 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAAAAA）：色氨酸）：色氨酸1.1.与与白蛋白结合后不能通过血脑屏障白蛋白结合后不能通过血脑屏障2.2.白蛋白白蛋白 游离的色氨酸通过血脑屏障游离的色氨酸通过血脑屏障- -AAA ↑ →AAA ↑ →脑内脑内5-HT ↑ →5-HT ↑ →大脑抑制大脑抑制 锰离子n具有毒性n由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。

n肝病时不能正常排除，入体循环病理改变病理改变n大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化n急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿n慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死 病 理 类型类型 定义定义A型型 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE 【【2周内周内】】；； 亚急性肝亚急性肝衰衰竭竭【【2~12周周】】 B型型 门门-体分流相关体分流相关HE，无内在肝细胞疾病，无内在肝细胞疾病 C型型 与肝硬化及门脉高压和（或）门与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关体分流相关 HE【【最常见最常见】】HE分类简易记忆法：分类简易记忆法：A（（Acute，急性，急性)；；B（（Bypass，旁路）；，旁路）；C（（Cirrhosis，肝硬化），肝硬化）HEHE的临床的临床分期分期n0 0期（潜伏期）：轻微肝性脑病期（潜伏期）：轻微肝性脑病，无行为异常，只心理测试，无行为异常，只心理测试轻微异常轻微异常n1 1期（前驱期期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。

n2 2期（昏迷前期）期（昏迷前期） 嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退，言语不清、书写障碍此期有明显的神经体征腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变n3 3期（昏睡期）期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，有神志不清，肌张力增高锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常n4 4期（昏迷期）期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒浅昏迷、深昏迷，EGG异常 实验室和其他检查实验室和其他检查n血氨血氨：慢性：慢性HEHE多多↑↑，急性多正常急性多正常n血浆氨基酸：血浆氨基酸：门体分流门体分流 支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香族氨芳香族氨基酸基酸 <1 <1n脑电图检查脑电图检查：：4 4～～7 7次次/ /秒的秒的 波，也有波，也有1 1～～3 3次次/ /秒的秒的 波 实验室和其他检查实验室和其他检查n诱发电位诱发电位：：是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动根据刺激的不同，有视觉诱发电位、有视觉诱发电位、听觉诱发电位听觉诱发电位、、躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 n临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率：视网膜胶质细胞病变判断是否存在：视网膜胶质细胞病变判断是否存在肝脑肝脑n影像学检查影像学检查：急性－脑水肿；慢性－脑萎缩：急性－脑水肿；慢性－脑萎缩。

实验室和其他检查实验室和其他检查心理智能测验心理智能测验：：对于诊断早期对于诊断早期HEHE包括亚临床包括亚临床HEHE最有用常用的有常用的有数字连接试验和数字连接试验和数字符号数字符号试验试验诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断主要诊断依据主要诊断依据n严重肝病和严重肝病和/ /或广泛门体分流及肝性脑病的诱或广泛门体分流及肝性脑病的诱因n精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤阳性精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤阳性n明显的肝功能损害或血氨增高明显的肝功能损害或血氨增高n脑电图改变脑电图改变n心心理理智能测试智能测试n头部影像学检查，排除脑血管意外头部影像学检查，排除脑血管意外诊断和鉴别诊断n精神病精神病n引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量 n进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断 治治 疗疗一、及早识别、消除诱因一、及早识别、消除诱因n纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

纠正水、电解质和酸碱平衡失调n止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血n预防和控制感染预防和控制感染n慎用镇静药及损伤肝功能的药物慎用镇静药及损伤肝功能的药物n其他：保持大便通畅、防治便秘其他：保持大便通畅、防治便秘二、营养支持治疗二、营养支持治疗n目的：目的：促进机体的合成代谢、抑制分解代谢l急性发作：急性发作： 数日内禁蛋白饮食；数日内禁蛋白饮食；【【 1 1～～2 2期肝性脑病：限制在期肝性脑病：限制在20g/d 20g/d 】】 神志清后：蛋白神志清后：蛋白20g/d 1g/20g/d 1g/（（kg.dkg.d））l慢性肝慢性肝脑脑：： 无需禁蛋白饮食无需禁蛋白饮食l植物蛋白植物蛋白【【支链氨基酸较多支链氨基酸较多】】> >动物蛋白动物蛋白n清洁肠道：清洁肠道： 灌肠或导泻灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠；生理盐水或弱酸性溶液灌肠； 2525% %硫酸镁硫酸镁3030～～60ml60ml导泻；导泻；n乳果糖或乳梨醇：乳果糖或乳梨醇：可降低肠道可降低肠道PHPH，肠道产氨减少，肠道产氨减少n口服抗生素：新霉素、甲硝唑，可口服抗生素：新霉素、甲硝唑，可抑制细菌生抑制细菌生长，减少长，减少氨的生成氨的生成n益生菌制剂：益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成 三、减少肠内有毒物的生成和吸收三、减少肠内有毒物的生成和吸收降氨药物：降氨药物：nL-鸟氨酸鸟氨酸-L门冬氨酸（门冬氨酸（OA ）） 20g qd 静脉注射静脉注射 n鸟氨酸鸟氨酸-  -酮戊二酸酮戊二酸n谷氨酸谷氨酸n谷氨酸钾谷氨酸钾、谷氨酸钠、谷氨酸钠n精氨酸精氨酸 四、促进体内氨的代谢四、促进体内氨的代谢nGABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药n氟马西尼 1mg/h持续静滴。

n支链氨基酸支链氨基酸n疗效不肯定 五、调节神经递质五、调节神经递质n改善肝功能n阻断肝外门-体分流：TIPSn人工肝n肝移植六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗预 后n诱因明确且易消除者预后较好诱因明确且易消除者预后较好n肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好n肝功能差者预后较差肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的暴发性肝功衰所致的HEHE预后最差预后最差复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些肝性脑病的常见诱因有哪些 ？？2.2.肝性脑病各期的临床特点肝性脑病各期的临床特点3.3.肝性脑病的诊断主要依据肝性脑病的诊断主要依据4.4.肝性脑病的治疗原则肝性脑病的治疗原则5.5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？？6.6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？病案分析 n男性，45岁1010年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。

经常出现鼻和齿龈出血近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题 n辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水结果提示肝硬化、腹水AFP 20 μg/L n体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在面色灰暗黝黑，巩膜黄染颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌心肺检查正常腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤n问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？n问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ n问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？。