牙周病（1、2章）绪论.ppt

   牙 周 病 学            绪     论n概  念n牙周病 Periodontal diseases__发生在牙齿支持组织(牙周组织)的疾病l牙龈病 Gingival diseasesl牙周炎 Periodontitis牙周病学概论n牙周病学发展简史n牙周病学在口腔医学中的位置     牙周病学发展简史                           早期文明 我国新石器时代（距今5000－6000年）：人类遗骨有牙槽骨破坏古埃及 4000~5000年：木乃伊中牙周病是最常见疾病之一 古印度  古希腊   战国时代的《黄帝内经》素问篇等均有牙周病的描述 ，如“牙龈红、流血、肉不着骨、牙伸长”，并有治疗方法    早期文明 关于病因：王焘（752AD）的《外台秘要》对龈上牙石和龈下菌斑及其治疗有生动准确的描述n东汉时期，张景岳提出牙周病分为肾虚和胃火两类关于预防：唐代：盐水漱口、揩齿、按摩、叩齿、  嚼柳枝三国时期（232－238AD）：金制牙签辽代（959AD）：二排八孔的植毛牙刷骨柄宋代：医书记载了马尾牙刷易损伤牙龈而在欧洲，Fauchard在1722年才谈到马尾牙刷的危害关于治疗：我国《黄帝内经》：用针刺治牙疾唐代和中世纪阿拉伯医书：用器械刮除牙石，药物、手术等方法现代牙周病学发展史现代牙周病学的建立始于19世纪末、20世纪初。

显微镜的问世、一般医学和病理学等的发展，使对牙周病的组织病理学有了准确的了解现代牙周病学发展史nKoch（1882）确定结核的病原菌，并提出确定某一疾病的病原菌所必备的条件nW.D.Miller（1890）出版“人类口腔中的微生物”，主张非特异性细菌引起牙周病nVincent（1901）首次报告奋森咽峡炎为梭形杆菌和螺旋体所致    牙周病学作为独立学科的兴起1902年俄国的Znamensky发现了牙周袋的组织病理学变化，并在可卡因局麻下仔细刮治牙面20世纪20年代开始了牙周手术，并不断改进Hirschfeld 在1930年代开设了“牙槽脓漏门诊”第二次世界大战后的50年代，主要的研究集中在实验病理、微生物学和免疫学，局部和全身病因学的研究兴起n1947年美国牙医学会正式承认牙周病学是牙医学的一个专科，进一步推动了牙周病学的发展n20世纪70年代以后，由于厌氧微生物学、分子免疫学、分子生物学、电子显微镜等研究手段的发展，使得牙周病的病因学、发病机制、病程进展、治疗原则及方法、促进组织再生、诊断及预防等全方位地发生观念性的改变，使牙周病学的发展上了一个新的台阶我国早期的牙医教育n我国早期的牙医教育是随外国传教士传入的。

n19世纪末在上海、广州有外国人开设的私人牙科诊所n1914年北京同仁医院的牙科专修学校n1917年的哈尔滨牙科专门学校n1918年华西大学牙医学院n1934年上海复旦大学牙科学校n1943年北京大学的齿科学系等，规模和人数有限n新中国成立后才有迅速发展 牙周病学在口腔医学中的位置n牙周病是口腔两大类主要疾病之一   世界卫生组织（1984）健康人的十项标准中，第八条为“牙齿无洞，无疼痛，牙龈不流血”，要达此标准，我国有很大差距   牙周病可以有效地控制菌斑而预防，早期治疗效果好   加强健康教育，重视早诊断，早治疗n口腔医学中很多的疾病和治疗工作与牙周组织有密切关系   牙体、牙列的修复，正畸治疗，牙颌手术等在牙周组织健康的基础上进行以上治疗要注意保护牙周组织，决不可伤害之   口腔医师都应该有牢固的牙周病学知识n有些牙周组织疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影响l 牙周炎列为糖尿病的第六并发症，对一些反复脓肿，常规牙周治疗欠佳者l 牙周炎可能为某些全身疾病的危险因素牙周组织的应用解剖和生理牙周组织结构n牙周组织包括n牙龈n牙周韧带(牙周膜)n牙槽骨n牙骨质   ___牙周支持组织、牙附着装置牙龈（gingiva）n 牙龈由覆盖牙槽骨及牙颈部的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织构成。

包括游离龈、游离龈、附着龈和牙间乳头附着龈和牙间乳头三部分正常牙龈的临床特征n游离龈(free gingiva)n附着龈(attached gingiva)n牙间乳头(gingival papilla)游 离 龈n又叫边缘龈，呈领圈状包绕牙颈部，宽度约1mm，正常呈粉红色游离龈与牙面之间的空隙称为龈沟，正常深度为0.52mm，龈沟底位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方游离龈表面为角化复层鳞状上皮，而龈沟内壁的沟内上皮虽然也属复层鳞状上皮，但一般无角化，故为牙周组织薄弱环节之一游 离 龈n在无菌动物和长期严格的菌斑控制下，龈沟的深度几乎为零n龈沟的深度是一个重要的临床指标n牙周探诊深度(probing depth，PD)n健康牙龈的PD约1－3mm 附 着 龈n位于游离龈根方并与之相连续附着龈无粘膜下层，由固有层直接紧附于牙槽骨表面骨膜，血管较少，因此附着龈呈粉红色，坚韧，不能移动附着龈表面有桔皮样点状凹陷，称为点彩，是由数个上皮钉突融合并向结缔组织内突起所形成点彩可增加牙龈对机械刺激的抗冲击作用，保护牙龈当牙龈发生炎症时，点彩消失 附 着 龈n附着龈与游离龈合称角化龈n两者以一条微向牙面凹陷的小沟即游离龈沟为分界线n少数正常人的附着龈有色素n附着龈与牙槽粘膜的分界称为膜龈联合，其位置基本恒定。

n附着龈宽度即为龈沟底到膜龈联合的距离，其值因人而异牙 间 乳 头n也称龈乳头，呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈外展隙中，颊舌侧龈乳头在邻面接触区下方汇合并略凹向下，形成龈谷（Col）龈谷上皮无角化，无钉突，对局部刺激物抵抗力较低，加之该处位于非自洁区，易滞留菌斑，因此为牙周病的易发部位牙龈上皮的结构特征n口腔龈上皮(oral epithelium)n沟内上皮(sulcular epithelium)n结合上皮(junctional epithelium)牙龈上皮的结构特征n口腔龈上皮(oral epithelium)也称牙龈表面上皮，覆盖于游离龈的顶端和外表面，以及附着龈的表面，为角化或不全角化的复层鳞状上皮牙龈上皮的结构特征n沟内上皮(sulcular epithelium)也称龈沟上皮，为牙龈沟的衬里上皮从结合上皮的冠方延伸到游离龈的顶部，为薄的非角化复层鳞状上皮有上皮钉突牙龈上皮的结构特征n结合上皮(junctional epithelium)   在沟内上皮的根方呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮它的冠端构成龈沟底牙完全萌出后，附着于釉牙骨质界处牙龈上皮的结构特征结合上皮和上皮附着n当牙齿萌出时，口腔粘膜上皮被突破而失去连续性，一部分口腔上皮与遗留在釉面的釉小皮融合形成结合上皮（junctional epithelium）。

结合上皮靠基底板和半桥粒与牙齿釉质或牙骨质相附着，形成有机连接，这种有机的附着结构称为上皮附着（epithelial attachment）结合上皮的附着方式n当结合上皮与牙面的附着关系被破坏时，称为附着丧失从釉牙骨质界到袋底的距离为附着丧失量，代表了牙周支持组织破坏的程度n龈沟上皮和结合上皮总称为袖口上皮结合上皮的位置变化n结合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界、牙根上，取决于年龄及牙萌出的阶段牙初萌时，结合上皮附着于牙冠；牙完全萌出后，附着于釉牙骨质界处；牙龈退缩时结合上皮附着于牙根生物学宽度（biological width）     通常在龈沟底与牙槽嵴顶之间有一恒定的距离，称为生物学宽度（biological width），约为2mm，随着年龄增大或在病变情况下，上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之下降，但生物学宽度不变生物学宽度（biological width）n龈牙结合部（dento-gingival junction）   牙龈组织借助结合上皮与牙齿表面连接，良好地封闭了软硬组织的交界处，称为龈牙结合部n用牙周探针探测健康的龈沟时，探针会穿透到结合上皮内1/3~1/2，使临床探诊深度大于组织学的龈沟深度。

n是牙周病的始发部位牙龈结缔组织的结构特征n牙龈组织由上皮和结缔组织构成其结缔组织称固有层，可分为乳头层和网状层乳头层邻接上皮，是位于上皮钉突之间的乳头状突起；网状层与牙槽骨骨膜相邻n胶原占牙龈结缔组织中蛋白质总量的60％n胶原纤维按排列分四组：龈牙组、牙骨膜组、环行组、越隔组n牙龈的血液供应   来源于牙槽骨间隔的血管、牙槽骨骨膜表面的血管、牙周膜的血管牙周韧带（Periodontal ligament）n又称牙周膜，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织它与牙龈的结缔组织相延续由许多成束状的胶原纤维及束间的结缔组织构成牙周韧带的胶原纤维两端分别埋入牙骨质及牙槽骨内，起到将牙齿悬吊固定于牙槽窝内的作用n牙周膜主纤维束分五组   牙槽嵴纤维、水平纤维、斜纤维、   根尖纤维、根间纤维牙周韧带（Periodontal ligament）n牙周韧带纤维在静止状态下略呈波纹状，允许牙齿有微小的生理动度当牙齿受力时，张力侧牙周韧带拉直并可略微伸长，起到将力传导至牙槽骨的作用；且压力侧牙周韧带也可缓冲压力，避免牙槽骨受力过大，同时对根尖孔处及牙周韧带内的血管和神经也有一定的保护作用。

      牙周韧带（Periodontal ligament）牙周韧带的宽度随年龄和功能状态而异，一般为0.15 0.38mm在牙根中部最窄，而牙槽嵴顶及根尖孔附近较宽在X线片上，显示为围绕牙根的、连续的细黑线牙周韧带的细胞成分n结缔组织细胞（成纤维细胞、成骨细胞、破骨细胞以及未分化的间充质细胞）nMalasses上皮剩余细胞n防御细胞（巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞）n与神经、血管相关的细胞牙周韧带的细胞成分n成纤维细胞是牙周膜中最常见的细胞，其主要功能是合成胶原，对牙周组织的修复十分重要，是牙周炎治疗后形成牙龈与牙根面之间新附着的主要细胞来源牙骨质（Cementum）n牙骨质是牙体组织的一部分，因其参与牙周支持功能、牙周病变的发生和修复，并且其新生也来源于牙周韧带，故也被视为牙周组织牙骨质在近牙颈部最薄，向根尖方向逐渐增厚牙骨质具有随年龄而不断形成、增厚的特点       牙骨质（Cementum）n牙骨质的新生有赖于牙周韧带中的细胞分化出造牙骨质细胞，在原有牙根表面成层地沉积新牙骨质，同时新形成的牙周膜纤维也埋入新牙骨质中（Sharpey纤维）釉牙骨质界的概念牙骨质在牙颈部与牙釉质相交界形成釉牙骨质界（cemento-enamal junction, CEJ）牙骨质的吸收和修复n牙骨质在一生中不断形成、增厚，以代偿牙的（牙合）面磨耗和继续萌出。

n牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失，称为牙固连可发生于慢性牙周炎症、牙再植、正畸治疗和（牙合）创伤后，牙根逐渐被骨组织取代牙槽骨（alveolar bone）n亦称牙槽突牙槽突(alveolar process)，是上下颌骨包围和支持牙根的部分n容纳牙根的窝称牙槽窝牙槽窝n牙槽窝的内壁称固有牙槽骨固有牙槽骨n牙槽窝在冠方的游离端称牙槽嵴牙槽嵴n两牙之间的牙槽骨部分称牙槽间隔牙槽间隔牙槽骨（alveolar bone）       牙槽骨是全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分，其生长、发育及形态改变均随牙齿的位置和功能状态而变化牙槽骨中紧邻牙周膜，包绕牙根部的部分称为固有牙槽骨，在X线片上显示为包绕牙根的连续的致密白线，称为硬骨板硬骨板（lamina dura）当因炎症或创伤导致牙槽骨吸收，硬骨板模糊、中断或消失n牙萌出时，牙槽骨开始形成、增高，并提供形成中的牙周膜一个骨性附着面n牙槽骨在失牙后逐渐吸收、消失n骨开窗n骨开裂n骨开窗：若牙槽骨缺如，使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔相连组织n骨开裂：若牙槽骨缺如成v形缺口直达牙槽嵴顶n多见于前牙的唇侧和上颌磨牙的颊侧n牙和牙槽骨经常承受合力。

n受到侧方压力时，受压侧牙槽骨发生吸收，受牵引侧有骨新生牙周组织的增龄性变化增龄（aging）是一个形态学和生理学上缓慢、自然的衰变过程随着年龄的增长：n牙龈上皮角化程度降低，钉突减少或无改变结缔组织中的细胞数量减少，间质增加n在牙周膜，弹性纤维增多，胶原纤维减少，牙周膜宽度的增龄性改变有不同报道牙周组织的增龄性变化n牙槽骨的增龄性变化与身体其他部位的骨骼系统相似n牙骨质的量随年龄的增长而不断增加n有研究发现，对疾病的敏感性远比增龄的影响更重要机体防御机制对牙周组织的作用    机体防御机制n上皮屏障n吞噬细胞n龈沟液n唾液       上皮屏障n龈牙结合部的牙龈组织藉结合上皮与牙齿表面结合，称上皮附着，封闭了软硬组织的交界处结合上皮的更新约为5天，同时附着或侵入结合上皮的细菌也随之脱落，这是龈牙结合部的重要防御机制之一n上皮组织是机体识别牙周致病菌，并将细菌信号传送至下方的组织，从而激活炎症和免疫反应        吞噬细胞n中性粒细胞   龈沟内的中性多形核白细胞（PMN）是抵抗牙周致病菌的第一道防线n单核-巨噬细胞   分泌多种细胞因子：杀菌、刺激破骨细胞，促进骨破坏龈沟液（Gingival crevicular fluid，GCF）n龈沟内有液体存在，称为龈沟液。

龈沟液来源于血清和牙龈结缔组织间液，属于渗出液健康牙龈的龈沟液量极少，主要是一种被动渗出机械刺激和化学刺激会增加龈沟液量，牙龈有炎症时，龈沟液量也明显增多；此外，性激素和生理周期也会对龈沟液量产生影响       龈沟液（Gingival crevicular fluid，GCF）n龈沟液含有血清中的绝大部分成分，包括补体－抗体系统成分、各种电解质、蛋白质、葡萄糖、酶系，也含有白细胞（主要为中性多形核白细胞）、脱落的上皮细胞其中的补体－抗体成分和中性多形核白细胞对宿主具有抗菌防御的功能龈沟液（Gingival crevicular fluid，GCF）n多种细菌成分或产物，局部炎症细胞产生的细胞因子和炎症介质、组织和细胞破坏释放的酶类、降解产物，都可能在炎症部位的龈沟液中检出，如前列腺素E2 （PGE2）、白细胞介素I(IL-I)、胶原酶 (collagenase)、碱性磷酸酶 ( AKP)、β-葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)等，并与牙周病的程度和活动性有一定的关系 龈沟液（Gingival crevicular fluid，GCF）作用：冲洗龈沟内的细菌等外来物质含有可增进上皮附着于牙面的血浆蛋白具有抗微生物的成分所含的补体可促进抗体的活化提供龈下细菌丰富的营养成分提供牙石矿化的矿物质             唾液n由三对大延腺和许多小延腺分泌，龈沟液也参入n有润滑、缓冲、清洁、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多种功能，是宿主口腔免疫防御系统的重要组成部分之一。

n唾液流量、流速的减少或缓冲作用的降低，可引起龋齿和牙周病的发生和发展。