手术病人安全核查表.doc

县人民医院手术安全核查表 （试行）患者姓名 性别 年龄 岁 住院号： 诊断： 手术日期： 年 月 日 时 科别 外一科 麻醉方式： 手术名称： 术者： 1. 麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄对的  是 □ 否 □ 手术方式对的   是 □ 否 □ 手术部位与标示对的  是 □ 否 □ 手术知情批准   是 □ 否 □ 麻醉知情批准        是 □ 否 □ 麻醉方式对的   是 □ 否 □ 麻醉安全检查完毕    是 □ 否 □ 术野皮肤准备对的  是 □ 否 □ 静脉通道建立完毕    是 □ 否 □ 患者与否有过敏史  有 □ 无 □ 术前与否已备血      有 □ 无 □ 关节假体□/体内植入物□/影像学支持□其她：                                              有 □ 无 □手术医生签名：          麻醉师签名：          手术室护士签名：      2. 手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄对的  是 □ 否 □ 手术方式对的   是 □ 否 □ 手术部位与标示对的  是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警：手术医师陈述： 失血量 □ 手术难度 □ 其她 □麻醉医师陈述： 心肺功能异常等 □   其她 □手术护士陈述： 物品灭菌合格□ 仪器设备 □ 避免性抗菌药核对与使用□ 其她 □需要有关影像资料  有 □ 无 □ 其她：                     有 □ 无 □手术医生签名：          麻醉师签名：          手术室护士签名：      3. 患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认  是 □ 否 □ 手术用物清点对的  是 □ 否 □ 手术标本确认：    是 □ 否 □ 患者姓名□ 病案号□ 无□ 皮肤与否完整：    是 □ 否 □ 多种管路：中心静脉通路□ 动脉通路□  气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管□   尿管□  其她        管路□ 患者去向：恢复室□  病房□ICU病房□   急诊□其她：                                                   有 □ 无 □手术医生签名：          麻醉师签名：          手术室护士签名：       注：1、本表眉栏由术者填写。

2、麻醉手术前、手术开始之前、患者离开手术室之前，术者、麻醉师、手术室护士同步核查签名，否则丙级病历3、填写完后寄存在病历内4、从7月11日起执行，原手术安全核查表停用镇巴县人民医院手术风险评估表科室：外一科床号： 床 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实行手术名称： 1、手术切口清洁限度I 类手术切口（清洁手术） □ 0III 类手术切口（清洁-污染手术） □1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没故意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采用消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） □0IV 类手术切口（污染手术） □1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □01.浅层组织手术 □P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □02.深部组织手术 □P3：有严重系统性疾病，平常活动受限，但未丧失工作能力□13.器官手术 □P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □14.腔隙手术 □P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □1 P6：脑死亡的患者 □1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完毕 □0n 随访：切口愈合与感染状况n 切口甲级愈合 □切口感染---浅层感染 □ 深层感染 □在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完毕！T2：完毕手术，超过3小时 □1急诊手术 □巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁限度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□镇巴县人民医院手术部位辨认标示图科室：外一科 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 手术名称： 患者及家属确认签字： 与 患者的 者 关系： 年 月 日 时 分手术医师确认签字： 年 月 日 时 分麻醉医师确认签字： 年 月 日 时 分巡回护士确认签字： 年 月 日 时 分注：1、用记号笔在手术部位标以 “＋”字，并标明左、右侧。

2、本表确认签字后寄存在病案内。