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循环系统常用诊疗技术及护理一、心脏起搏治疗心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，及模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍心脏起搏器简称起搏器，由脉冲发生器和起搏电极导线组成起搏器的功能及类型】1. 起搏器命名代码 为使日益增多的起搏器命名统一，目前多采用 1987 年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会制订的 NASPE/BPEG 起搏器代码，即 NBG 代码命名不同类型的起搏产品2. 起搏器种类 根据起搏器电极导线植入的部位分为：（1）单腔起搏器（2）双腔起搏器（3）三腔起搏器根据心脏起搏器应用的方式分为：（1）临时心脏起搏：采用体外携带式起搏器；（2）植入式心脏起搏：起搏器一般埋植在病人胸部的皮下组织内适应症】1．植入式心脏起搏（1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞2）伴有症状的束支-分支水平阻滞，间歇性第二度Ⅱ型房室传导阻滞3）病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有明显临床症状或虽无症状，但逸搏心律＜40 次/分或心脏停搏时间＞3s(4)有窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，应该植入起搏器。

5）反复发生的颈动脉窦性晕厥和血管迷走性晕厥，以心脏反应为主者（6）药物治疗效果不满意的顽固性心率衰竭（可行心脏再同步起搏治疗）2.临时心脏起搏 适用于急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复；超速抑制治疗异位快速心率失常或需“保护性”应用的病人方法】1. 临时心脏起搏 采用电极导线经外周静脉送至右心室电极接触到心内膜，起搏器置于体外放置时间不能太久，一般不能超过一个月，以免发生感染2. 植入式心脏起搏 适用于所有需长期起搏的病人单腔起搏：将电极导线从头静脉、锁骨下静脉或颈内静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌入肌小梁中，脉冲发生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中双腔起搏：一般将心房起搏电极导线顶端置于右心房，心室起搏电极置于右心室三腔起搏时如行双房起搏则左房电极放置在冠状窦内，如行心脏再同步治疗时，左室电极经过冠状窦放置在左室侧壁护理】1，术前护理（1） 心理护理：根据病人的年龄、文化程度、心理素质等，采用适当的形式向病人及家属介绍手术的必要性及安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张必要时手术前应用地西泮，保证充足的睡眠（2） 辅助检查：指导病人完成必要的实验室检查，如血、尿常规、血型、出凝血时间、胸片、心电图等。

3） 皮肤准备：通常经股静脉临时起搏，备皮范围是会阴部及双侧腹股沟；植入式起搏备皮范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意局部皮肤清洁4） 青霉素皮试（5） 训练病人平卧床上大小便，以免术后由于卧床体位而出现排便困难（6） 术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内2.术中配合（1）严密监测生命体征，发现异常立即通知医生2）关注病人的感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适主诉，并做好安慰解释工作，帮助病人顺利配合手术3.术后护理（1）休息与活动：术后将病人平移至床上，嘱病人保持平卧位或略向左侧卧位 1-3 天，如病人平卧极度不适，可抬高床头 30°-60°术侧肢体不易过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位，如出现咳嗽症状，应尽早使用镇咳药安置起搏器病人需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲或活动过度卧床期间做好生活护理术后第一次活动应动作缓慢、防治跌倒2）监测：术后描记十二导联心电图，心电监护 24h，监测起搏和感知功能观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现；监测脉搏、心率、心律、心电变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线异位或起搏器起搏感知障碍，立即报告医生并协助处理出院前常规拍摄胸片。

3）伤口护理及观察：伤口局部以沙袋加压 6h，且每间隔 2h 解除压迫 5 分钟定期更换辅料，一般术后七天可拆线、 临时起搏器应每天换药一次，观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红肿，病人有无局部疼痛，皮肤有无变暗发紫、波动感等，及时发现出血感染等并发症监测体温变化，常规应用抗生素，预防感染【健康指导】1. 起搏器植入指导 告知病人起搏器的安置设置频率及使用年限指导其妥善保管好起搏器卡，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息告知病人应避免磁场和高压电的场所，但家庭生活用电一般不影响起搏器工作嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用起该种电器随着技术的不断更新，目前移动对起搏器的干扰作用很小，推荐平时将移动放置在远离起搏器至少 15cm 的口袋内，拨打或接听时采用对侧2. 病情自我检测指导 教会病人每天自测脉搏 2 次，出现脉率比设置频率低 10%或再次安装起搏器前的症状应及时就医不要随意抚弄起搏器植入部位自行检查该部位无红、肿、热、痛等炎症反应或出血现象，出现不适立即就医3. 活动指导 避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极脱落4. 定期随访 出院后半年内每 1-3 个月随访一次以测试起搏器功能，情况稳定后每半年随访一次，接近起搏器使用年限时，应缩短随访间隔时间，在电池耗尽之前及时更换起搏器。

二、心脏电复律心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法最早用于消除心室颤动，故亦称为心脏电除颤适应症】1. 心室颤动和扑动是电复律的绝对指征2. 心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者3. 药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心率失常者【禁忌症】1. 病史多年，心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近 3 个月有栓塞史2. 伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动3. 伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常4. 有洋地黄中毒、低血钾症时，暂不宜电复律【电复律种类与能量选择】1. 直流电非同步电除颤 临床上用于心室颤动，此时已无心动周期，也无ORS 波，病人神志多已丧失，应立即实施电除颤间隔时间短，除颤成功率高通常能量选择在 200-360J有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的 QRS 和 T 波，除颤仪在正常工作方式下无法识别 QRS 波，而不放电，此时也可用地电能非同步电除颤，以免延误病情2. 直流电同步电复律 适用于除心室颤动以外的快速型心律失常。

除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与 R 波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤通常经胸壁体外电复律能量选择为：心房颤动和室上性心动过速在 100-150J 左右，室性心动过速为 100-200J 左右，心房扑动所需电能一般较小，在 50-100J 左右护理】1. 复律前护理（1）向择期复律的病人介绍电复律的目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，取得其合作2）遵医嘱作术前检查（血电解质等）（3）遵医嘱停用洋地黄类药物 24-48h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物护理】2. 复律前护理（1）向择期复律的病人介绍电复律的目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，取得其合作2）遵医嘱作术前检查（血电解质等）（3）遵医嘱停用洋地黄类药物 24-48h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物2.复律中配合（1）病人平卧于绝缘的硬板床上，松开衣领，有义齿者取下，开放静脉通路，给予氧气吸入，术前做全导联心电图（2）清洁电击处的皮肤，连接好心电导联线，贴放心电监测电极片时注意注意避开除颤部位（3）连接电源，打开除颤仪开关选择一个 R 波高耸的导联进行示波观察。

选择“同步”或“非同步”按钮（4）遵医嘱用地西泮 0.3-0.5mg∕kg 缓慢静注，至病人睫毛反射开始消失的深度麻醉过程中严密观察呼吸5）充分暴露病人前胸，将两电极板上均匀涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布，分别置于胸骨右缘第 2-3 肋间和心尖部，两电极板之间距离不应小于 10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力按充电按钮充电到所需功率，嘱任何人避免接触病人及病床，两电极板同时放电，此时病人身体和四肢会抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性6）根据情况决定是否需要再次电复律3.复律后护理（1）病人卧床休息 24h，清醒后 2h 内避免进食，以免恶心、呕吐2）持续心电监护 24h，注意心律、心率变化3）密切观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压、皮肤及肢体活动情况，及时发现病人有无栓塞征象4）遵医嘱继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常以维持窦性心律5）及时发现有无因电击而致的各种心律失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症，并协助医师给予处理三、心导管检查术心导管检查是通过心导管插管术进行心脏各腔室、瓣膜与血管构造及功能的检查，包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选择性左心造影，是一种非常有价值的诊断方法。

其目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质、病变是否引起了血流动力学改变其程度，为采用介入性治疗或外科手术提供依据适应症】1. 雪作血流动力学检测者，从静脉置入漂浮导管至右心及肺静脉2. 先天性心脏病，特别是有心内分流的先心病诊断3. 心内电生理检查4. 室壁瘤需了解瘤体大小与位置以决定手术指征5. 静脉及肺动脉造影6. 选择性冠状动脉造影术7. 心肌活检术【禁忌症】1. 感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等2. 严重心律失常及严重的高血压未加控制者3. 电解质紊乱，洋地黄中毒4. 有出血倾向者，现有出血疾病者或正在进行抗凝治疗者5. 外周静脉血栓性静脉炎者6. 严重肝肾损害者【方法】一般采用 Seldinger 经皮穿刺法，局麻后自股静脉、上肢贵要静脉或锁骨下静脉或股动脉插入导管到达相应部位连续测量并记录压力，必要时采血行血气分析插入造影导管至相应部位，注入造影剂，进行造影护理】1．术前准备（1） 向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮 5mg，保证充足的睡眠（2） 指导病人完成必要的实验室检查（3） 根据需要行双侧腹股沟及会阴部或上肢、锁骨下静脉穿刺区备皮及清洁皮肤（4） 青霉素皮试及造影剂碘过敏试验（5） 穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便于术中、术后对照观察（6） 训练病人在床上排尿（7） 指导病人衣着舒适，术前排空膀胱（8） 术前不需进食，术前一餐饮食以 6 成饱为宜，可进食米饭、面条等。

不宜喝牛奶，以免术后卧床出现腹胀或腹泻3. 术中配合（1） 严密监测生命体征，准确记录压力数据，术前异常及时通知医生并配合处理（2） 因病人采取局麻，在整个检查过程中神志清醒，因此尽量多陪伴在病人身边，多与病人沟通，分散其注意力同时告知病人出现任何不适应及时告知医护人员（3） 维持静脉通路通畅，准确给药（4） 准确递送各种器械，完成术中记录（5） 备齐抢救物品和器械，以供急需4. 术后护理（1） 卧床休息，穿刺侧肢体制动 10-12h，卧床期间做好生活护理（2） 静脉穿刺者以 1kg 沙袋加压伤口 5-6h，动脉穿刺者压迫止血后进行加压包扎，以 1kg 沙袋加压伤口 6h，观察动静脉穿刺点有无出血或水肿，如有异常立即通知医生检查足背动脉活动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况3） 监测病人的一般状态及生命体征观察术后并发症（4） 常规应用抗生素，预防感染四、心导管射频消融术射频消融术是治疗心律失常的一种导管治疗技术射频电能是一种低电压高频电能射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使特定的局部心肌细胞脱水、@n。