胰岛素应用和低血糖防治案例课件.ppt

胰岛素应用与低血糖防治案胰岛素应用与低血糖防治案例例(àn lì)分析分析江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院(yīyuàn)糖尿病专科护士糖尿病专科护士楼青青楼青青第一页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì)1­毕女士毕女士, 67岁岁, 2型糖尿病型糖尿病8年年,血糖控制血糖控制理想理想(lǐxiǎng).有高血压史有高血压史6年年, 冠心病史冠心病史1年年. 因为昏迷而入院因为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死经检查发现心肌梗死.­经有关治疗后心电图经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明显心肌酶谱等示明显改善改善,但患者仍昏迷不醒但患者仍昏迷不醒, 2日后患者死日后患者死亡亡.­我们忽略了什么我们忽略了什么?第二页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例重要重要(zhòngyào)提醒提醒­胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命­同时是我们所使用同时是我们所使用(shǐyòng)的最危险的药物的最危险的药物之一之一­治疗指数（治疗指数（TI））=中毒剂量中毒剂量/治疗剂量治疗剂量---青霉素青霉素TI：：100万万---洋地黄洋地黄TI：：5---胰岛素胰岛素TI：：1.5第三页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例案例案例(àn lì)2­李女士，李女士，34岁，岁，SLE，，发现血糖高发现血糖高1年用甲强龙治疗血糖高达用甲强龙治疗血糖高达16.7~22.2mmol/l，，用胰岛素治疗后血用胰岛素治疗后血糖控制良好，空腹糖控制良好，空腹(kōngfù)5.0~6.7mmol/l，，餐后餐后7.8~10.6mmol/l出院医嘱：混出院医嘱：混合优泌林合优泌林22u，，14uBID治疗­出院时教育要点出院时教育要点第四页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想范围(fànwéi)所带来的益处.Cryer PE et al Diabetes Care, 2003, 26 (6): 1902-1912第五页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例糖尿病患者(huànzhě)低血糖的定义­2.8 mmol/L?­3.3 mmol/L?­3.9 mmol/L?­ADA低血糖工作组 2005报告(bàogào)第六页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例案例(àn lì) 3­空腹空腹(kōngfù)早餐后早餐后2hrs中中晚晚­5.7 7.26.17.8­6.5 5.612.58.6­6.8 6.0 12.9 8.4­6.9 5.8 13.88.2­6.4 7.25.77.4第七页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例续续­空腹空腹(kōngfù)早餐后早餐后2hrs 中中 晚晚­5.7 7.2 2.8/6.1 7.8­6.5 5.6 3.0/12.5 8.6­6.8 6.0 3.2/12.9 8.4­6.9 5.8 3.4/13.8 8.2­6.4 7.3 4.2/5.7 7.4第八页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 4­郑女士郑女士,66岁岁,2型糖尿病型糖尿病9年年, 用混合用混合(hùnhé)胰岛素胰岛素24u, 18u治疗治疗. 发现空腹血糖发现空腹血糖7.8~9.4mmol/l, 早、中餐后理想，晚餐早、中餐后理想，晚餐后均在后均在15.6mmol/l以上自述夜间常有以上自述夜间常有出汗，心跳，噩梦等状况出汗，心跳，噩梦等状况­请分析可能的原因请分析可能的原因第九页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 5.1­华先生华先生,60岁岁, 空腹血糖均在空腹血糖均在5.6mmol/l以下以下. 测过血糖后爬山测过血糖后爬山, 运动后回家吃早运动后回家吃早餐餐, 早餐后血糖特别高早餐后血糖特别高, 往往超过往往超过16.7mmol/l, 中餐中餐(zhōngcān)后及晚餐血糖尚后及晚餐血糖尚可可.­请分析原因请分析原因第十页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例机体(jītǐ)对不同血糖水平的反应­4.6 mmol/L: 抑制内源性胰岛素分泌­3.8 mmol/L: 拮抗激素升高(shēnɡ ɡāo)­2.8- 3.2 mmol/L: 症状发作:植物神经(+)­2.4-3.0 mmol/L:神经系统症状:定向障碍,意识模糊,说话不清,超常行为,极端疲乏­小于1.5 mmol/L: 惊厥, 昏迷第十一页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例正常的反向调控(diào kònɡ)反应time血葡萄糖浓度血葡萄糖浓度(nóngdù) mg/dl (mmol/l)~2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl):出出现(chūxiàn)认知障碍知障碍 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰内源性胰岛素分泌被抑制素分泌被抑制~3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加,而后而后肾上腺素上腺素,糖皮糖皮质激素和生激素和生长激素开始分泌激素开始分泌~3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出出现自主神自主神经症状症状第十二页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 5.2­如此如此2年后的某一次运动后年后的某一次运动后, 患者在没有患者在没有任何任何(rènhé)征兆下昏迷不醒而入急诊室征兆下昏迷不醒而入急诊室, 测测血糖血糖0.6mmol/l­怎么没有低血糖症状怎么没有低血糖症状?第十三页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例长期反复低血糖可引起长期反复低血糖可引起(yǐnqǐ)自主神经自主神经功能衰竭功能衰竭­血糖血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制已经激发机体升糖机制­仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的24小时肾小时肾上腺素反应减弱上腺素反应减弱­如果在下一个如果在下一个24小时内发生另一次低血糖小时内发生另一次低血糖,那么血那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗糖要降的更低才能引起保护性拮抗­频繁发生的轻微低血糖可增加频繁发生的轻微低血糖可增加(zēngjiā)发生严重低血发生严重低血糖的危险糖的危险­Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226第十四页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例低血糖与自主神经(zì zhǔ shén jīnɡ)衰竭­减少减少(jiǎnshǎo)神经内分泌对低血糖的拮抗作神经内分泌对低血糖的拮抗作用用­降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值第十五页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例 引起机体引起机体(jītǐ)对低血糖感知减退的原因对低血糖感知减退的原因 I  既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差  平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （（HbA1c＜＜6%））  平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人  合并糖尿病自主神经病变的人合并糖尿病自主神经病变的人  糖尿病史很长的人糖尿病史很长的人第十六页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例 引起机体对低血糖感知引起机体对低血糖感知(gǎnzhī)减退的原因减退的原因 II  应激状态或抑郁状态应激状态或抑郁状态  饮酒后饮酒后12小时小时  没有生活自理能力或自理能力很差的人没有生活自理能力或自理能力很差的人  某些药物影响：某些药物影响：如如ββ受体阻滞剂：心得安，倍他受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物乐克、氨酰心安等药物第十七页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例未感知未感知(g(gǎǎnzhī)nzhī)低血糖低血糖 07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:00 8:0012.0016.0020.0024:00? ? 5 hours of hypo3,022,0第十八页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例重要(zhòngyào)措施­监测监测(jiān cè)血糖！！！血糖！！！第十九页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 6­张先生，张先生，58岁。

突发昏迷而收住入院突发昏迷而收住入院 测血糖测血糖0.3mmol/l, 用用 50％的％的GS IV后后转转 醒，而后又昏迷醒，而后又昏迷7次体检阴性，期次体检阴性，期间间(qījiān) 饮食正常胰岛素水平正常饮食正常胰岛素水平正常­分析可能的原因分析可能的原因第二十页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例内源性胰岛素分泌内源性胰岛素分泌(fēnmì)决定胰高血糖素反决定胰高血糖素反应应­A细胞(xìbāo)对低血糖的反应取决于B细胞的反应第二十一页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例低血糖的危害(wēihài)­1型: 至少4%死于低血糖(DCCT)­损害心血管系统功能­损害神经系统­损害眼睛, 肾脏(shènzàng)­损害社会活动­损害心理健康和家庭关系第二十二页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例低血糖对脑的影响(yǐngxiǎng)­脑皮质 海马 基底神经节 丘脑前部 脑干 脊髓 ­记忆 注意力和集中(jízhōng) 抽象思维 解释能力 信息处理速度第二十三页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例低血糖对眼(duìyǎn)的影响­显著(xiǎnzhù)减少玻璃体中葡萄糖水平 牵拉视网膜 加剧视网膜损伤­严重低血糖可引起眼压突然下降, 导致动脉破裂,出血第二十四页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例低血糖对肾脏(shènzàng)的影响­急性低血糖减少约22%的肾血流­降低19%的肾小球滤过率, 肾脏损害(sǔnhài)­其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死亡率第二十五页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例DCCT和UKPDS­胰岛素强化(qiánghuà)治疗有效,­ 但是但是­以低血糖为代价以低血糖为代价!第二十六页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例 在严格血糖控制(kòngzhì)中，要十分重视患者的行为Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7. 第二十七页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 7­封女士, 66岁, 2型糖尿病3年, 一直(yīzhí)用饮食和运动治疗, 平时血糖控制良好,最近发现空腹血糖升高, 患者很紧张(曾患抑郁症), 减少饮食, 血糖未见好转­您的策略第二十八页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例CASE 8­陈先生, 38岁, 2型糖尿病2年. 每周一次爬山(每周六上午). 本次爬山4小时. 日间(rìjiān)血糖平稳. 夜间出现噩梦, 大汗后醒来, 测血糖1mmol/L.­请分析原因第二十九页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例迟发性低血糖­原因(yuányīn)­预防第三十页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例夜间(yè jiān)低血糖的预防­常规监测睡前血糖, 如血糖为6.7mmol/l或以下, 加餐­睡前使用中效胰岛素者, 常规加餐­如白天运动量增加, 睡前点心量增加­尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素­测3AM血糖: 每周一次, 或运动增加, 饮食减少(jiǎnshǎo)及用药调整后­预混胰岛素的问题第三十一页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 9­李恩, 24岁, 1型糖尿病10年, 大学期间血糖控制良好,现与一朋友住一公寓. 因为(yīn wèi)发现空腹血糖偏高, 她增加了睡前NPH的量; 为了减轻体重, 每天慢跑45分钟. 只有当她饥饿时才在睡前加餐. 最近常常发生夜间低血糖, 白天也有低血糖, 有一次因室友帮助才救醒.­有哪些因素增加了她低血糖的危险?­策略?第三十二页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 10.1­单女士48岁, 2型糖尿病7年, 在家监测血糖(xuètáng).门诊随访时发现血糖波动很大, 最高19.1mmol/l, 最低4.4mmol/l (餐前). 但大部分血糖均很高. ­医嘱增加胰岛素用量第三十三页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例案例(àn lì) 10.1­利用电脑软件读得血糖(xuètáng)结果如下:­空腹空腹 早餐后早餐后2hrs中中晚晚­9.6 13.3 5.5/6.1 18.9­10.412.2 5.6/6.9 15.2­9.1 11.6 6.2/7.3 17.3­10.210.8 4.4/6.6 19.3第三十四页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例做茶道做茶道(chá dào)者的故事者的故事苔清.袁枚 白日不到处, 青春恰自来(zìlái) 苔花如米小, 也学牡丹开第三十五页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例谢谢谢谢(xiè xie)！！！！祝大家快乐祝大家快乐(kuàilè)平安！平安！Email：： 第三十六页，共三十七页。

胰岛素应用和低血糖防治案例内容(nèiróng)总结胰岛素应用与低血糖防治案例分析治疗指数（TI）=中毒剂量/治疗剂量4.6 mmol/L: 抑制内源性胰岛素分泌引起(yǐnqǐ)机体对低血糖感知减退的原因 I 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 没有生活自理能力或自理能力很差的人如白天运动量增加, 睡前点心量增加尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素Email：第三十七页，共三十七页胰岛素应用和低血糖防治案例。