血细胞分析中特殊样本的处理方案--张时民.pdf

北京协和医院检验科 张时民 血细胞分析是各医院检验科开展频率最高的一 个检验项目我们每天都会和各种样本打交道 除了保证仪器各种分析性能质量、校准、质控、 室内比对外，还应着重对检验前质量进行把关， 识别合格与不合格标本，制定不合格标本处理 方案，制定异常标本的处理和解决方案 其中许多环节涉及与临床医护沟通、与患者沟 通、根据临床需求对标本进行合理的处理 本讲座主要涉及有关血常规分析中，一些特殊 病例及干扰因素，如何发现与如何解决等问题 目前血常规检验在自动化血液分析仪上，推荐 采用EDTA抗凝管采集的血液标本 标本要求采集足够的量，采集后即刻颠倒混匀 至少8-10次 尽快送检 如果标本不合格，会明显影响检验的质量 某些标本并非不合格，可能是患者生理或病理 因素导致，或者采血困难我们要发现这些问 题，解决问题 根据具体情况，对样本进行分析处理 确实难采集的标本，不影响结果的情况下，可 以考虑放行 依然是采样量少，而且可能标本有凝块不合 格标本，退回处理 红细胞往往是临床医师不太关心的一个参数 红细胞与HGB、MCV、HCT之间有密切关系 与红系关系密切的计算参数MCH、MCHC可协助 我们发现许多问题。

冷凝集是指血液离体后，在低于体温环境的试 管内发生肉眼可见的凝集现象，当恢复至37℃ 这种凝集现象还可以解除 冷凝集现象可以明显影响血常规检验结果，应 予以注意可通过观察监测数据、报警信息和 散点图发现此问题 红 细 胞 凝 集 37 ℃ 水 浴 后 测 定 冷凝集现象是否对白细胞计数准确性造成影响？ 明显的冷凝集现象肉眼可以初步观察到，此时不 易轻易上机测定，易导致仪器管路堵塞 如果未能及时观察标本外观，或通过前处理系统 自动运行标本检测程序，该标本已经进入机内测 定在审核报告时可以通过红细胞/血红蛋白不成 比例，MCV变大，MCHC，MCH，RDW明显改变等 信息，再次审核标本外观 除了肉眼查看，弱冷凝集还可滴在玻片上查看， 也可放冰箱3-5min后查看 有关红细胞的报警信息，可参考：RBC Agglut； Turb/HGB；Dimorph Pop；RBC Abn Dst；Macro； Aniso 37℃水浴30-60min 后即刻测定 洗涤红细胞，置换 血浆 将标本用温稀释液 稀释2-4倍 温稀释液稀释后， 用传统的计数板法 计数 在临床检验工作中我们会遇到各种情况，导致 血细胞分析仪在检测血常规标本时出现干扰现， 从而影响血常规检验结果的正确性。

乳糜血与脂血现象就对某些血细胞分析仪测定 结果产生干扰，而且所造成的干扰会有不同， 影响的测定指标也有不同 在EDTA抗凝管内的血液标本，我们不会立即发 现和确定哪个是乳糜血，哪个是脂血标本将 标本放置20～30min，或者3000转/min离心 5min，就会发现不同乳糜血血浆部分呈现明 显的乳白色，脂血浆则没有明显改变 血涂片上或许可以看出不同：无论是自动推片 机制片还是手工推片，乳糜血标本的血涂片上 未现任何改变，而脂血标本推制的血片，可见 细胞分布不均，出现大小不等的空洞现象 乳糜血在血细胞分析仪的散点图上未见明显异 常但均出现MCHC和MCH明显增高，红细胞与 血红蛋白比例不符这是因为乳糜血标本中的 乳糜微粒增加了血浆的浊度，使得比色法测定 的血红蛋白出现假性升高 高脂血标本在血细胞分析仪测定的结果中，未 见MCHC和MCH明显升高，红细胞与血红蛋白比 例关系相符但是在Diff/Baso散点图上出现异 常，使得白细胞分类结果异常或者不能给出分 类结果并且在Baso散点图上出现蜿蜒曲线， 两通道WBC数值差距较大 在在IMI通道上也显现出不同通道上也显现出不同 高脂血在血细胞分析仪的IMI通道上呈现出一条 斜向上方的蓝色散点线，一直通向顶端，其大 小和密度也与脂血严重程度相关。

乳糜血标本这条线并不明显，与正常标本相似； 正常血标本，只有下1/4区域有蓝色散点线段 这三者之间还是有非常明显的差别，易于区分 乳糜血和高脂血样本在日常检验工作中经常遇 到，他们是完全不同的概念，而且会对血常规 测定结果产生影响，不能将二者混为一谈 乳糜血：是血浆中出现的乳糜微粒增多，可能 来自于合成的脂质乳液的膳食或肠胃外脂质乳 剂给药，接受脂肪乳静脉注射因素造成，使得 这些成分在未被吸收的情况下混入血液他主 要影响的是血红蛋白测定及红系计算参数结果 乳糜血也可因患者淋巴管阻塞、脂类代谢异常、 乳糜血症等 脂血：患者进食大量高脂肪类食物可以造成血 中脂肪暂时性升高，餐后导致的样本中高脂血 通常是实验室产生错误的原因，特别是对生化 血脂检测影响最为明显而其对血常规的影响 则主要在白细胞计数和分类上 脂血对血红蛋白影响不大，在BASO散点图上可 见明显异常的曲线或干扰，导致几个通道之间 白细胞计数结果差距较大，或者不分类，或分 类错误此时应检查不同通道白细胞结果，出 现显著不同时可通过涂片进行细胞数量核对， 选择正确的结果，对白细胞不分类时，可采用 显微镜法分类纠正 将标本离心沉淀或 自然沉淀 查看RBC，HGB结果 血涂片血膜改变 查看仪器散点图的 不同特点 查看IMI通道 观察MCHC，MCH是 否明显升高 乳糜血可置换血浆 后测定 脂血需关注不同通 道WBC数量，通过 血片确认正确结果， 或对白细胞人工分 类。

血小板是血液中体积最小的有形成分，直经1.5～4μm 在未抗凝血标本中，可见轻度聚集；在抗凝血中一般散 在分布 大血小板直径4～7μm，巨大血小板直径7μm 血小板计数参考范围（100 ～ 350）×109/L； 400×109/L为血小板增多 血小板数量在（20 ～50）×109/L有出血倾向，可报危 机值； 20×109/L时有严重出血倾向，报危机值并尽 快处理 血小板计数中出现的问题主要有假性减低和假性增高， 这就是我们关心的那点事当然还有形态学问题 如果血小板是正常的，应该这样如果血小板是正常的，应该这样 最理想状态：数值、直方图正常，无报警信息 正常正常PLT 未抗凝血涂片未抗凝血涂片EDTA抗凝血涂片抗凝血涂片 血小板是血液中体积最小的有形成分，是最难 计数准确，也最易出现问题的地方 血小板减少有真性减少和假性减少两类 血小板假性减低可以干扰临床治疗，可以导致 临床误诊，可以延误患者检查 血小板假性减低最常见的问题有：EDTA抗凝剂 导致的假性减低现象、血液标本出现凝块、采 血不顺导致的减低、血小板卫星现象等 EDTA抗凝剂可以使血小板表面的膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa暴露，改变了血小板膜表面某种隐 匿性抗原的结构，使之可以与血浆中某些物质 发生反应。

EDTA抗凝剂与血小板本身存在的一种抗血小板 自身抗体有关 血液在EDTA抗凝存在条件下出现了的免疫介导 的冷抗血小板自身抗体 查看标本外观（必要 时用吸管吸取、挑取、 查看试管冒） 查看散点图和直方图 查看报警信息 血涂片检查 稀释后在计数板查看 与临床沟通联系 标本凝血则直接不 合格处理 属于血小板聚集情 况，可更换抗凝剂 （如枸橼酸）处理 最终办法是直接稀 释后在计数板上计 数 这是一个网友2016.6.14在新浪微博是@我的问题 患者齐某，因消化道疾患，需进行内窥镜检查， 术前按规定进行多种常规化验检查，包括血常 规检查结果如下： 注意观察 测定数据， 散点图和 直方图， 报警信息 凡临床医生诊断为血 小板减少的病例，一 定细看散点图和直方 图 凡血小板降低者，均 按照复检规则复检 血片中发现大血小板 增多，要考虑可能的 影响，并同时评估数 量 开启光学通道 采用人工计数法核 实结果，或显微镜 重新计数 血小板假性升高是个相当糟糕的问题，而且可能 不易发现 如果不能发现或检测出来，将对临床诊断和治疗 带来严重后果 可导致血小板假性升高的问题有：小红细胞增多、 红细胞碎片、裂红细胞增多、冷球蛋白血症等。

真正的血小板升高真正的血小板升高 一般情况下PLT1000×109/L进行复检确认 真正真正PLT增高病例增高病例 （（BC-6800检测）检测） 裂红细胞是由机械性损伤或内源性因素异常所致 的红细胞碎片增加形态上看，它参差不齐且具 有不对称的尖状突起，可呈不规则的三角形、多 角形、盔形等多种样式常与其它异形红细胞共 同出现，如棘红细胞、角膜细胞、球形红细胞和 锯齿状红细胞 弥散性血管内凝血（DIC）、微血管病性溶血性贫 血（MAHA）、心力衰竭、肾小球肾炎、骨髓纤 维化、血管肉瘤、中毒和脾脏机能亢进均可导致 裂红细胞大量产生 阻抗法测定血小板的仪器更易导致假性升高 关注具有相关诊断 信息的病例 关注直方图形态 报警信息的碎片提 示报警 通过涂片镜检确认 使用光学法检测通 道，或者PLT-F检测 通道 或者使用血小板稀 释液，显微镜下直 接计数 以前从未遇到过的特殊病例 2013年发现一例因冷球蛋白血症导致血小 板计数错误的罕见病例 两种血细胞计数仪，阻抗法和光学法都有造 成错误结果的几率 检测错误原因是多方面的，希望引起注意， 希望以后不再出现类似错误 9/12/2016 9/12/2016 9/12/2016 9/12/2016 9/12/2016 室温条件下计数板所见/37℃水浴处理后计数 板所见，那些细小颗粒从有到无。

凡临床诊断为冷球蛋白血症患者，无论血小板数 量正常与否，均涂片检查或镜下计数后予以确认 凡血小板计数结果起伏较大，非临床放化疗患者， 非血液病患者，或者经与临床联系，与临床诊断 及治疗结果不符者，均应复查或涂片复检确定 研究并确立有关血小板计数结果的δ-Check范围， 增加建立该指标的复检规则 将标本水浴后测定，或者采血后立即测定 使用高端设备，如启用具有PLT-O通道的仪器 9/12/2016 溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加（寿命 缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的一 类贫血症 网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，在周围 血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能， 因而对血液病的诊断和治疗反应的观察均有其 重要意义 网织红细胞增高提示骨髓造血功能旺盛，见于 各种增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫 血、失血性贫血，尤以溶血性贫血时增加最为 显著,常10% 本例是一个自身免疫性溶血性贫血的病例 该患者贫血程度严重，外周血涂片可见多量球 形红细胞，嗜多色性红细胞易见 白细胞升高，血小板减低，并且是首次来我院 就诊，其多项常规检验指标触发复检规则 溶血性贫血一般情况下会有网织红细胞明显 升高，但升高幅度并不一致。

目前可以使用 自动化仪器对网织红细胞进行分析 网织红细胞报警信息和散点图有异常现象 查阅仪器网织红细胞检测线性，一般血细胞 分析仪器的检测线性在0-30%左右由此分析 本患者结果增高，明显超出仪器的测定范围， 因此会得到错误的分析结果 目前没有见到仪器性能评价中有关于网织红 细胞性能和线性评价的先例（可能是高网织 红细胞不易发现，无适当病例） 国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则中有 关网织红细胞的复检规则有两处 第23条：复检条件：首次结果0.10×109/L，复 检要求：涂片镜检 网织红细胞显微镜法参考值0.5%~1.5%，绝对值 （24～84）×109/L仪器法网织细胞参考值 0.5%~2.0%矛盾非常明显 第41条：复检条件：散点/直方图异常，复检要 求：①检查仪器状态是否正常，②如吸样有问题 重新测定标本，③如果结果维持不变，涂片镜检 出处 Retic%Retic# (×109/L) 红细胞参考值 （×1012/L) 应该为。