2020年行政许可事项政务公开表精品.doc

上海市爆破拆除工程设计方案审 核 表 年 第 号实施单位： （单位公章） - 12 -审 批 表承办人意见承办人签名： 年 月 日领导意见审核人签名： 年 月 日备注爆破拆除工程委托书 我公司因 需要，须对 进行爆破作业，经上级主管部门批准同意特委托贵公司承接该项爆破工程，请按合同要求研究安排进场施工，我们将密切配合贵公司做好有关工作，现提供爆破体结构图、平面图及有关文件壹份特此委托！委托单位联系人： ： 委托单位（盖章）： 年 月 日爆破拆除工程申请报告上海市消防局：我公司承接上海飞天大酒店爆破工程，已经该单位上级主管部门 同意，工程总量 ，建筑面积 ，工程需用爆炸品：品种数量单位工程拟定日期： 年 月 日至 年 月 日；工程地点： 特此申请，请审批！申请单位（盖章）： 法定代表人： 年 月 日抄送：爆 破 工 程 方 案 审 核 表工程名称工程编号工程地址工 程 量审 核 意 见审核人（签名）： 年 月 日设计人对审核意见的态度：设计人（签名）： 年 月 日爆破拆除工程设计书（表）主设计审 核工程概况周边情况东南西北备注爆破参数计算及图解施爆方法(控爆形式、起爆形式及网络等)安全防护措施(震动、冲击波、飞石计算；防护材料及形式；爆炸品管理等)警戒方案(警戒距离、起爆信号、人员组织等)其它需要说明的问题爆破拆除工程组织措施岗 位姓 名职 务证件号码工程负责人施工负责人技术负责人安全负责人警戒负责人爆破器材保管人爆破员施工员后勤保障其 他其它需提供的附件说明：1．合同复印件；2．委托方提供的图纸等文件；3．协调会及论证会纪要；4．有关特殊工程（如碉堡爆破）需提供的批准文件；5．环境详图。