《神经病学肌肉病》PPT课件.ppt

第十七章 肌肉疾病Muscular Diseases大连市友谊医院神经内科郑文旭Ø 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念Ø 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官Ø 人体有600多块肌肉, 重量约占成人体重的40%Ø 肌纤维长数mm~数cm, 直径10~100mm, 内含肌 浆, 肌浆内有肌原纤维\纵管&细胞器(线粒体等)Ø 骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成Ø 肌纤维为多核细胞, 外为浆膜(肌膜)Ø 肌膜下纵向排列数千个细胞核第四节 进行性肌营养不良Progressive Muscular DystrophyP371n 一组遗传性肌肉病变, 多有家族史, 1/3患儿散发Ø 特点: 缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩Ø 病变累及肢体\躯干&头面肌, 少数累及心肌概念Ø 根据遗传方式\发病年龄\受累肌肉分布\肌肉假 肥大\病程&预后等Ø 分为不同的临床类型◙ 进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy, PMD) n PMD遗传方式不同, 发病机制复杂▼ 细胞膜学说: 病理基因→肌纤维膜结构&功能改变▼ Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂 Xp21, 编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin, Dys)-人类最 大的基因,(长2 500kb, 含79个外显子, 编码3 685个 氨基酸), 组成427kD的Dys, 分布于骨骼肌&心肌细 胞膜质膜面, 起细胞支架作用, 维持肌纤维完整性 &抗牵拉功能▼ dystrophin减少可引起肌无力▼ 肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死 病因&发病机制◙ 根据Dys空间结构改变&功能丧失程度, 分两型: Duchenne型& Becker型临床表现◙最常见类型, X性连锁隐性遗传, 主要影响男性◙Duchenne(1868)首先描述◙发病率约1/3500男婴, 无明显地理或种族差异 1. 假肥大型(1) 假肥大(Duchenne)型肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD)假肥大①男性患儿3-5岁开始出现症状, 早期踮脚\鸭步\跑步 不稳&易跌倒, 肌无力自四肢近端缓慢进展, 下肢重◙臀中肌无力, 走路向两侧摇摆(鸭步)◙ 髂腰肌&股四头肌无力, 登楼&蹲位站立困难, 腰椎 前凸◙ Gower征--本病特征性表现, 腹肌&髂腰肌无力→仰 卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立◙ 翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力, 不能固定肩胛内 缘→肩胛游离, 双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难, 腰椎前凸Gower征示意图②肢体近端肌萎缩明显◙ 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积 增大\坚硬&无力, 也见于臂肌\三角肌\冈下肌◙ 约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者, 有些携带者可有肢体无力 \腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大⑤EMG--典型肌源性损害◙ 血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍 以上), 尿肌酸↑, 肌酐↓◙ 病程晚期心脏受累, ECG异常 临床表现④Duchenne型病情最严重, 与患儿家族遗传代数 成反比, 受累代数愈多, 病情愈轻, 散发病例最 严重, 预后不良♥ Becker(1957)首先报告, Becker型较少见♥ 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性质改变(良性型)♥ 具有DMD基本特征: X连锁隐性遗传, 腓肠肌假肥 大, 近端肌无力, 血清CK水平↑, 肌源性损害EMG♥ 不同点: 发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)较晚, 进展慢, 病程>25年, 12岁后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 认知功能缺损, 血清CK↑不显著, 预后好临床表现(2) Becker型肌营养不良(Becker muscular dystrophy, BMD)1. 假肥大型Ø 常见的常染色体显性遗传肌病Ø 遗传缺陷: 4q35染色体, 同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组 临床表现2. 面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy) ①自儿童期至中年, 多在青春期发病◙ 肌无力典型局限于面\肩&臂肌, 常见翼状肩胛, 心脏不受累, 临床严重程度差异颇大临床表现②早期症状:◙表情肌无力, 眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难◙逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌, 以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部◙三角肌&腓肠肌偶见假肥大◙肩胛肌受累出现翼状肩胛◙口轮匝肌假肥大, 口唇变厚微噘，特殊肌病面容◙胫前肌/腓骨肌常受累, 下肢远端可无力&足下垂◙一般不伴心肌损害, 病变可向躯干肌&髋肌蔓延◙病情进展缓慢, 一般不影响正常寿命临床表现③EMG显示肌源性损害◙肌肉活检表现肌病征, 但组织学改变较轻◙血清CK水平正常或轻度增高 临床表现Ø 包含一组肌营养不良变异型Ø 常染色体显性或隐性遗传, 散发病例不少见Ø 病变主要累及肢体近端Ø 此型有Dys存在, 无Xp21突变Ø 一般包括: 不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准, 但表现肢带肌无力患者临床表现3. 肢带型肌营养不良(limb-girdle dystrophy)--Erb型①儿童晚期\青少年或成年早期发病, 男女均罹患◙ 与Duchenne型和Becker型相比, 肩带肌&骨盆带肌 几乎同等程度受累◙ 首发症状: 骨盆带肌萎缩, 腰椎前凸, 呈鸭步, 上楼 &坐位站起困难◙ 肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛, 无假肥大◙ 病情进展缓慢, 病后平均20年丧失行动能力临床表现②EMG &肌活检均为肌源性损害◙ 血清CK轻度↑, ECG正常 Ø 常染色体显性遗传, 也有散发病例Ø 30~50岁常见Ø 首发症状: 上睑下垂&眼球运动障碍, 双侧对称Ø 逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力& 萎缩\构音不清等, 吞咽困难严重, 可能需鼻饲或 胃造口术Ø 血清CK正常或轻度升高 临床表现4. 眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal dystrophy) Ø X连锁隐性(Xq28)遗传, 常染色体显性(1q11)很少Ø 儿童期发病, 缓慢进展Ø 肌萎缩\无力&挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌& 胫前肌常见, 后扩展至肢带肌)Ø 可见心脏传导异常&心肌病, 血清CK轻度↑, 应 监测心脏功能, 必要时植入起搏器 临床表现5. 埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifuss dystrophy)临床确诊◙ 临床表现&遗传方式◙ 基因&抗肌萎缩蛋白检测◙ EMG\肌肉病理检查\血清CK测定 ◙ 肌无力的病人须注意除外遗传性病因◙ 必要时应检查家族的其他成员◙ 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 ◙ 可以采用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断1. 诊断 ◙常染色体显性&隐性遗传, 青少年起病◙四肢近端对称性肌萎缩, 肌束震颤◙EMG神经源性损害, 肌肉病理群组性萎缩, 符合失神经支配◙基因检测: 染色体5q11-13的SMN基因缺失 \突变或移码等诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 ⑴ 少年近端型脊髓性肌萎缩◙ 无遗传史, 病情进展较急性, 多发性肌炎 缓慢◙ 血清CK水平正常或轻度升高◙ 肌肉病理符合肌炎改变◙ 皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 慢性多发性肌炎▲ 鼓励患者尽可能从事日常活动, 避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾▲ 增加营养/避免过劳&防止感染▲ 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩, 维持活动功能防治1. 本病迄今无特异性治疗, 支持疗法为主1. 预防措施: 检出携带者&产前诊断 防治(1) 可通过家系分析检出携带者: DMD患者的女性亲属可能是携带者防治②很可能携带者(probable carrier):n有2名以上患者的母亲, 但母系亲属中无先证者③可能携带者(possible carrier):n散发病例的母亲或患者的同胞姐妹 可分为: ①肯定携带者(definite carrier):n 有一个或一个以上男性患儿的母亲n 同时患者姨表兄弟或舅父也患病者(2) 应用基因诊断检出DMD病变基因携带者Ø 对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查, 如发现胎儿为DMD或BMD, 应行人工流产, 防止患儿出生 防治2. 预防措施◙ 典型在青春期出现严重残疾, 长期用足尖走路 使跟腱挛缩, 至9~12岁时不能行走◙ 功能废用可使肘/膝关节挛缩◙ 多数患儿心肌受累, 少数发生充血性心力衰竭◙ 约20岁时出现呼吸困难, 晚期需辅助呼吸◙ 多在25~30岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病 预后第二节 周期性瘫痪Periodic ParalysisP365Ø 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力, 发作时可伴血钾水平异常, 发作间期肌力正常概念分为三型Ø 低钾型(最多见) Ø 高钾型Ø 正常血钾型低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪 可为家族性, 我国多为散发病例☻ 离子通道病(ion channel disease) 离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经&肌肉系统, 也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病Ø 低血钾型周期性瘫痪(HoPP): 是1q32染色体编码 二氢吡啶受体的基因突变 也与位点突变有关Ø 高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪 --骨骼肌钠通道病病因&发病机制Ø 致病基因均位于的SCN4A (编码骨骼肌钠通道的a-亚单位) 1.20~40岁多发, 男性较多, 随年龄↑发作次数↓临床表现Ø 常在夜晚&晨醒时发病Ø 肌无力由双下肢→延及双上肢, 四肢对称性软瘫, 近端较重, 肌张力减低, 腱反射减弱&消失, 尿便 正常, 发作持续6~24h &1~2d, 个别可长达1wØ 最早瘫痪的肌肉先恢复。

Ø麻痹肌酸痛&僵硬, 发作间期正常Ø 部分病例心率缓慢\室性早搏等Ø 发作频率不等, 数周\数年1次或每天发作2. 诱因临床表现◙ 注射胰岛素◙ 肾上腺素◙ 皮质类固醇◙ 大量葡萄糖◙ 饱餐\酗酒◙ 过劳◙ 剧烈运动◙ 寒冷◙ 感染◙ 创伤◙ 情绪激动◙ 焦虑◙ 月经前驱症状◙ 肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿 \面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等◙ 此时活动有时可抑制发作 v 我国多见, 男性居多v 发作与甲亢严重程度无关v 临床表现与低血钾型类同v 发作多在觉醒时\运动&饱食后, 持续数日v 心律失常较多v T3\T4\TSH检测临床表现3. 甲亢性周期性瘫痪۩ 血清钾降至以下 可低至1~2mmol/L, 尿钾减少, 血钠可升高۩ ECG典型低钾性改变 (U波, P-R间期\Q-T间期延长, S-T段下降)۩ EMG电位幅度降低&消失 严重者电刺激无反应 临床表现4. 散发性病例发作期1. HoPP诊断 ♥ 发作性的临床表现♥ 发作时伴血清钾降低♥ 补钾治疗有效♥ 注意家族史 诊断&鉴别诊断(1) HoPP散发病例Ø需排除原发性醛固酮增多症\肾小管酸中毒, 噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾, Guillain-Barré综合征等Ø急性钡中毒可引起四肢瘫\眼睑下垂\发音&吞咽困难, 我国四川常见, 须注意鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951)首先报告, 罕见, 北欧国家多见, 我国报告不足10例, 常染色体显性遗传Ø 10岁前发病, 男女相等, 运动后发作, 饥饿\寒冷&摄钾可 诱发, 肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌Ø 发作短暂, <1h, 每日至每年数次,Ø 应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下& 过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 正常血钾型周期性瘫痪(normal kalemic periodic paralysis)--常染色体显性遗传或遗传方式未定l 罕见, 多10岁前发病, 夜间或晨起时发作性肌无力, 严重时不能移动肢体, 但呼吸&吞咽极少受累l 发作持续时间长, 数d至数w, 通常>10dl 患者常极度嗜盐, 限盐或补钾可诱发, 血清钾正常l 发作时滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 1. 发作的治疗 n 重症: Ø 10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中滴注, 口服补钾 防治n HoPP急性发作:Ø 10%氯化钾/10%枸橼酸钾20~50ml, 24h总量10g, 分次, 无效时加量, 直至好转① 平时少食多餐, 限制钠盐摄入, 避免过饱\受寒 \酗酒&过劳等② 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 钾潴留剂氨体舒通200mg, , 2次/dl 宜高钾低钠饮食l 口服补钾预防发作 防治2. 预防性治疗 。