
出院病历质控目标及持续改进措施.docx
6页本文格式为Word版,下载可任意编辑出院病历质控目标及持续改进措施 中医院急诊科 出院病历质控目标及持续提升措施 一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量操纵是医疗质量管理的重要组成片面,也是核心片面病历是病人采纳医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、实时性和客观性病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、实时性和客观性, 并保证医疗行为的可追溯性 (一)病历书写的意义 反映患者病情及诊治处境,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求 (二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的根基资料,为科研供给极其名贵的原始素材,为临床教学供给不成缺少的生动的教学材料,为医院管理供给医疗工作信息是医保付费的凭据,是医疗纠纷不成替代的原始证据 1、病历书写面对的挑战: 目前法律法规要求更趋严格、模范,患方猛烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益,忽略根基医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量 2、病案质控工作要有新的熟悉高度: 高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而模范的病历,是培养临床医师思维才能的根本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径医院要把病历 1 书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作才能的客观检验标准之一 (三)病历书写质控的现状 1、目前过分强调:(1)付费的凭证 (2)自我养护的工具 (3)法庭上的证据 2、造成后果:(1)重视形式,忽略内涵 (2)重视签字,忽略沟通 (3)重视计费,忽略记录 (4)重视终末,忽略运行 从而造成核心制度落实流于形式 3、病历质量有不同的熟悉:(1)病人眼中的病历质量(2)医生眼中的病历质量(3)医保眼中的病历质量(4)律师眼中的病历质量(5)质量管理者眼中的病历质量 4、目前病历质控工作中存在的问题:(1)评价标准不统一,格式不模范(2)医院、科室领导重视不够(3)病历质控人员缺乏、素质不一、水平不齐,对病历书写模范理解有偏差(4)培训教导方法单一(5)医务人员对病历书写要求掌管不够(6)病历监控流程不模范(7)配套政策不落实, 造成检查效果不梦想 (四)病历质控目标的转变:由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量,保证核心制度的落实,保障医疗流程顺畅,表达医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防 3、供给医疗评价数据--质量评价、服务评价 (五)病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变 2、事后操纵向预先操纵转变 2 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求提防实时性、完整性、合法性,防止“木已成舟,为时已晚” (六)病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变,从单纯质控向综合质控转变 病历中存在轻易造成医疗纠纷的错误(1)实时性:未按规定时限完成 (2)病历资料不完整 (3)记录不模范:有医嘱无记录,记录不切实 (4)知情同意书缺失或不模范 2、病案质控小组举行理由分析 (1)缺乏熟悉 (2)病历书写才能不够 (3)犯错误本金低 (4)科室医师重视不够 (5)质控措施不到位 3、解决问题的质控关键点 (1)重点监控医务人员和重点环节。
(2)加大培训力度,针对不同人群,制订不同的培训筹划,提升培训方式, 建立病历书写人员档案 (3)完善院科两级病历质控管理体系 (4)变更奖惩机制 4、制定持续提升实施方案 (1)检查标准化:病历表格形式统一模范, 裁减系统误差,培训检查人员,使检查标准统一,检查结果量化,具有可比性; (2)检查制度化:考核方式方法形成模范的制度,包括结果公示、奖惩措施、结果反应、持续提升措施及病历质控工作的阶段总结和筹划等; (3)将病历书写质量作为评价个人医疗工作质量的指标 3 4、落实方案,加强监控 (1)征求观法和建议,现场举行调查分析; (2)举行整改,包括质控方案的修正、科室自我校正; (3)实施和持续提升 二 病历书写质控的流程管理 (一)建立科学合理的组织机构 建立二级病历质量管理体系第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理其次级:科室成立病历质量管理组,科主任任组长并任命成员 (二)明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本小组全体病历举行考核 科室病历质量管理组长负责全体出科病历的质量审查签字。
病历质量管理委员会病历书写质控负责人对科5%的运行病历举行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%举行系统、完整的考核,对全体出院病历的外在质量举行全面考核,将考核结果填入住院病历考核工程确认表,并对考核结果做出汇总 (三)明确病历质控内容及标准 按照选定工程、调配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原那么举行 明确检查标准的法律依据 1、《中医病历书写根本模范》 2、《中医住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》 把握检查的重点和难点 4 1 .检查重点是医疗核心制度落实处境,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例议论、术前议论等制度 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动模范处境 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 立足工作实际、突出医院特色 确定标准时,要充分结合本医院的实际处境确定标准 (四)建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公允的原那么 病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查筹划。
(五)明确评价奖惩措施 1、病历分级标准 2、病历奖惩标准 3、病历评比结果公示 (六)实时与科室举行反应是病历质量持续提升的保障 (1)建立科学合理的反应表,内容包括检查数、平均分、每份病历缺陷内容,奖惩金额数等 (2)每月有整改报告及措施 5 — 6 —。
