中医内科学：气血津液系病证-血证.ppt

第二节第二节 血证血证[目的要求]•1．了解概念及临床特征•2．熟悉外感、内伤等多种原因•3．掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢•4．掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理•5．掌握各种常见证型的辨证论治•6．了解预防调护【概述】一、概念•血证：凡血液不循经，自九窍排出体外，或渗出于肌肤的一类出血性病证•证候特征 ：血证具有明确的证候特征—出血包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等二、文献摘要•《内经》血溢、血泄、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等 •《诸病源候论-血病诸候》称为血病•《医学正传-血证》以“血证”名之1、名称2、病因病机《内经》 生理、病理《济生方-失血论治》多种原因 热 出血《素问玄机原病式.热类》主由热盛所致《诸病源候论-血病诸候》称为血病，详解各种血证病因病机《景岳全书.血证》----“火盛”、“气虚”3、治疗l《金贵要略》最早记载     泻心汤                  吐血                                                柏叶汤       治                                                黄土汤                 便血《备急千金药方》犀角地黄汤•《先醒斋医学广笔记》治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火《血证论》止血四法止血消瘀宁血补血[病因病机病因病机]1、感受外邪、感受外邪风热燥邪   损伤上部脉络湿热、热   损伤下部脉络2、情志过极、情志过极      肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、酒食不节、酒食不节热积胃肠        湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行 4、劳倦过度、劳倦过度5、久病热病、久病热病心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外                      出血      灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味恼怒（一）主要病机                                               外感湿热燥火             实火     湿热内蕴                    实症火热                     肝郁化火                虚火：阴虚火旺                                                                         气虚气虚                         阳气两虚火火热熏蒸，迫血妄行                                    气气虚不摄，血溢脉外                                    瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化（二）影响预后的因素                   好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。

二、诊查要点 （一） 、诊断依据 1 1．鼻衄．鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢 （2）非因外伤、倒经所致 2 2．齿衄．齿衄 ：： (1)自齿龈或齿缝外溢 （2）且排除外伤所致者 咳血：咳血： （1）病位：血由肺、气道而来 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜吐血：吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：胃镜确定… OB（+~++++）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血 便血便血：： ( 1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+~++++）尿血：尿血：( 1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。

紫斑：紫斑：( 1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之不褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）二、病证鉴别（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行鼻衄：倒经、逆经，月经周期 ，经前或经期 鼻衄鼻衄（二）齿衄 齿衄—出自齿龈、齿缝 舌衄—出自舌面，舌面上针眼样出血点齿衄齿衄（三）咳血与吐血1、辩明咳血吐血  咳血 吐血 病史肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥积先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣出血之后症状可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常无痰中带血现象，但大便多呈黑色咳血咳血《《红楼梦红楼梦》》中的林黛玉中的林黛玉                 吐血口腔，鼻咽部出血 病史胃痛、胁痛、黄疸、癥积鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变先兆症状恶心、胃脘不适、头晕等 无出血方式血由胃来，随呕吐而出随唾液而出血的性状血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣纯血,出血量少2、吐血与口腔，鼻咽部出血吐血吐血才才子子陈陈逸逸飞飞《《浔浔阳阳遗遗韵韵》》（四）便血与痢疾、痔疾的鉴别便血痢疾痔疾起病一般多缓急较急病程或短或长大多较短长便血特点大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔（出血）发现粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时可发现内、外痔（出血）、肛裂全身症状随征候的不同，有寒热虚实的不同表现初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵的症状除反复大量的出血外，一般无明显的全身症状便血便血（五）尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛          血淋不痛          尿血石淋（尿血不伴有）尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止（六）紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色（七）紫斑与温病发斑鉴别温病发斑紫斑学科归属外感热病内伤杂病起病起病急骤反复发作，病势和缓全身症状高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵妄，四肢抽搐，鼻衄、便血，舌质红绛多无发热也有发热，口渴，但相对仍较和缓，神志清楚，舌红而不绛预后病情险恶传变有卫气营血传变无卫气营血传变紫斑紫斑紫斑与丹毒的鉴别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，            局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内           局部皮肤无灼热疼痛热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄舌脉舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数舌质红，苔少，脉细数舌质淡，脉弱血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）三种证候的特征） 相关检查l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑   血Rt：   红细胞   白细胞   血小板   血红蛋白 血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影OB 、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿[辨证论治]一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因       口中出部位       尿道口                肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄 在肺、胃、肝吐血      在胃、肝   齿衄 在胃、肾尿血      在膀胱、肾、脾实     初病       火热迫血虚      久病       阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰二、治疗原则 原则有三：治火、治气、治血原则有三：治火、治气、治血 •1．治火 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 •2．治气 实证当清气降气 虚证当补气益气•3．治血 根据病因病机 凉血止血 收敛止血 活血止血 三、分型论治•鼻衄•齿衄•咳血•吐血•便血•尿血•紫斑（一）鼻衄辨证论治简表分类主症兼症 病机 治法 主方 热邪犯肺证 鼻 燥 衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数肺内积热迫血妄行 清泄肺热，凉血止血 桑菊饮 肝火上炎证 鼻衄，时发时止 头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数 肝火上炎迫血妄行 清肝泻火凉血止血 龙胆泻肝汤（*木通？！） 胃热炽盛证 血色鲜红 口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

胃火上炎迫血妄行 清胃泻火凉血止血 玉女煎 气血亏虚 鼻衄，血色淡红 或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力 气虚不摄血溢脉外 补气摄血 归脾汤 （二）齿衄辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃火炽盛 齿衄血色鲜红 齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数 胃火上熏灼伤脉络清胃泻火凉血止血 加味清胃散合泻心汤 阴虚火旺齿衄，血色淡红 起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数 虚火上炎损伤脉络滋阴降火凉血止血 六味地黄丸合茜根散（三）咳血辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 燥热伤肺 喉痒咳嗽，痰中带血 口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数 燥热犯肺肺络受损清热润肺宁络止血 桑杏场 肝火犯肺 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红 胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数 肝火上炎损伤肺络清肝泻肺凉血止血 泻白散合黛蛤散 阴虚肺热 咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红 口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数 阴虚火旺灼伤肺络滋阴润肺宁络止血 百合固金汤 （四）吐血辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃热壅盛 吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣 脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数 热伤胃络清胃泻火化瘀止血 泻心汤合十灰散 肝火犯胃 吐血色红或紫黯 口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数 肝火横逆灼伤胃络泻肝清胃凉血止血 龙胆泻肝汤 或合用十灰散 气虚血溢 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡 神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱 气不摄血血溢胃内健脾养心益气摄血 归脾汤 云南白药•药物组成•云南白药的配方和制法 从不外传，•云南白药于1902年由云南名医曲焕章创制，曲独家掌握其配方并秘密配制。

•1955年，曲家人缪兰瑛将“云南白药”秘方献给了云南省政府卫生部在关于《卫生工作中国家秘密及其密级具体范围的规定》说明中的确表示，“绝密级事项其一就是被列为国家重点保护的中药制剂，是指由卫生部确定的中成药如云南白药，其保密期限为长期•1984年8月国家医药管理局将云南白药配方、工艺列入国家绝密•中国中药知识产权保护主要有5种形式，即国家级保密处方、专利保护、行政保护、商标保护和商业秘密保护国家级保密处方即云南白药、片仔癀、牛黄安宫丸这些保密处方基本上都是可以救人于将倒的，均是赫赫有名的云南白药就是靠如此这些惊人的贡献成为国家保密处方的•事件一：1938年云南58、60军北上抗日，曲焕章捐赠3万瓶百宝丹支援抗战3月参加台儿庄战役，滇军使用百宝丹止血疗伤，滇军令百宝丹名声大震•事件二：新中国成立后，在"抗美援朝"尤其是"抗美援越"战争中，周恩来总理曾指示：要把中国最好的药品，如云南白药送到越南人民抗美斗争的第一线数百万瓶的云南白药作为重要战备物资，在中越、中朝军民的对敌作战中救死扶伤，发挥了重大作用，在两国军民中赢得了极高的声誉，同时也由此引起了世界的关注•通用名称：•云南白药胶囊•功能主治：•化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。

用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手术出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，支气管扩张及肺结核咳血，溃疡病出血，以及皮肤感染性疾病•主要成分：•三七、独脚莲等•包装规格：•每粒装0.25g•用法用量：•刀、枪、跌打诸伤，无论轻重，出血者用温开水送服;瘀血肿痛与未流血者用酒送服;妇科各症，用酒送服;但月经过多、红崩用温开水送服毒疮初起，服1粒，另取药粉用酒调匀，敷患处;如已化脓，只需内服其他内出血各症均可内服口服，一次1～2粒，一日4次(2至5岁按1/4剂量服用;6至12岁按1/2剂量服用)凡遇较重之跌打损伤可先服保险子1粒，轻伤及其他病症不必服•不良反应：•极少数患者服药后导致过敏性药疹，出现胸闷、心慌、腹痛、恶心呕吐、全身奇痒、躯干及四肢等部位出现荨麻疹•注意事项：•1、服药一日内，忌食蚕豆、鱼类及酸冷食物2、外用前务必清洁创面3、临床上确需使用大剂量给药，一定要在医师的安全监控下应用4、用药后若出现过敏反应，应立即停用，视症状轻重给予抗过敏治疗，若外用可先清除药物5、保险子放置在泡罩的中间处•禁忌：•孕妇忌用；过敏体质及有用药过敏史的患者应慎用大黄大黄焦焦东东海海教教授授                                                                                                                                                                                                    （五）便血辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 肠道湿热便血鲜红 大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数 湿热蕴结肠络受损清热祛湿和营止血 地榆散 脾胃虚寒 便血紫黯，甚则黑色 腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细 中焦虚寒血溢肠胃健脾温中 黄土汤 （六）尿血辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 下焦热盛小便黄赤，灼热带血，血色鲜红心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数热伤脉络血渗膀胱清热泻火凉血止血小蓟饮子阴虚火旺 小便短赤带血 头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数 虚火内怾灼伤脉络滋阴降火凉血止血 知柏地黄丸 脾不统血 久病尿血 甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱 统血无力血渗膀胱补脾摄血 归脾汤 肾气不固 久病尿血，血色淡红 头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱 肾虚不固血溢膀胱补益肾气固摄止血 无比山药丸 尿血尿血（七）紫斑辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 血热妄行 皮肤出现青紫斑点或斑块 或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数 热壅经络迫血妄行清热解毒凉血止血 清营汤/十灰散阴虚火旺 皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止 常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数 虚火伤络血溢肌肤滋阴降火宁络止血 茜根散 气不摄血 反复发生肌衄，久病不愈 神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱 气不摄血血溢肌肤补气摄血 归脾汤 [预防调护]1、节饮食、慎起居、适劳逸。

2、调情志3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克4、必要时手术[结语]1、血证特点：血液不循常道，溢于体外2、病证：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑3、基本病机：火热薰灼，气虚不摄 火热—实火、虚火 气虚—气虚、气损及阳 4、基本治则：治气 治火 治血实证—清气将气虚症—补气益气实火—清热泻火虚火—滋阴降火凉血止血收敛止血活血止血5、调摄护理、严密观察病情                                            [临证备要]1、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”—行血、补肝、降气                                      唐容川“治血四法”—止血、削瘀、宁血、  补虚2、辩病与辨证有机结合：血证见于西医百余中疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效3、临床观察：祛瘀凉血—治鼻出血（白茅根、仙鹤草、牛膝）4、药理研究：大黄—多重止血机制，用于上消化道出血。

5、尿血的治疗：止血利尿药：白茅根、小蓟、石苇、琥珀完完。