检验科质量控制内容及标准.docx

七、检验科质量控制容及标准(一)科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1)无非卫生技术人员从事检测活动2)所有在科室执业的医师、技师均已注册3)执业医师、技师无超围执业4)无虚假、医疗广告5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响2、建立健全各项规章制度和岗位职责1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,过失事故等级管理,教育培训制度,信息反应制度,实验室平安管理,生物平安防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度重点是?中华人民国执业医师法?、?中华人民国传染病防治法?、?医疗事故处理条件?、?医疗工作制度?、?突发公共卫生事件应急条例?、?医疗废物管理条例?以及?医疗机构临床试验室管理方法?、?病原微生物实验室生物平安管理条例?、?医院感染管理方法?3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规和常规医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务1)制定有本科室突发事件应急预案2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道5、建立卫生专业技术人员梯队建立制度、继续教育制度并组织实施1)科室有专业技术人员梯队建立目标、制度和实施措施2)科室有专业技术人员继续教育的培训方案和实施目标(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进展考评6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先1)科主任/学科带头人具备承当县市级以上(含县市级)继续教育工程或科研的能力(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务二)患者效劳与患者平安1、医疗效劳的可及性与连贯性1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规的要求2、患者投诉与纠纷处理科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见3、就诊环境管理1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、平安的就医环境2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、信仰4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用、性别、床号3种方法确认患者身份。

2)建立使用检验条形码作为标示,便于实施操作输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段5、建立实验室“危急值〞报告制度1)必须执行“危急值〞报告制度2)科室对“危急值〞报告应有登记3)对“危急值〞报告结果不确定时,应立即重复检查6、主动报告医疗平安(不良)事件,鼓励患者参与医疗平安活动1)医护人员应主动报告医疗平安(不良)事件2)建立咨询效劳措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的安康知识教育,协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择3)主动邀请患者参与医疗平安管理,尤其是患者在承受相关检查时三)急诊检验质量控制与持续改良加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量(1)设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定独立排班(节假日和夜班除外)2)急诊检验工程能24小时满足临床需要单个标本三大常规在30分钟出具报告普通检验应在2小时出具报告,特殊检验应在24小时出具报告3)合理开展急诊检验工程,满足临床急诊需要4)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进展审批复检、发放及并登记5)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进展审批、复检、发放及并登记6)急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。

7)急诊检验的生物平安和医院感染防控符合临床检验平安和医院感染防控要求8)必须执行危急值报告制度9)急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求四)临床检验质量控制与持续改良1、实行检验全程质量管理,确保检验质量1)检验前质量:①科室制定?检验标本的采集、保存与运送?手册,并下发临床科室:②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作,定期对临床进展检验标本的采集与运送进展指导与督察:③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进展培训:④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作2)检验期间质量控制:①科室制定各专业检验操作标准及流程:②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程:③科室负责人对检验程序进展评审和确认3)检验后质量控制:①科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②检验后样本和相关医疗废弃物按照?医院感染管理方法?和国家生物平安要求进展处理4)建立过失及事故登记制度对不符合项应采取纠正措施,并加以验证5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存(6)执行传染病报告制度2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危险品、毒株、菌株的控制。

1)建立科室仪器校舍准、保养操作规程,并有完整的校准保养记录2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准3)要求强检的计量器具应定期强检,及时淘汰检定不合格的设备4)对需要校准的检验仪器、检验工程和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进展校准5)试剂管理严格按照我院有关规定执行6)危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据国家有关规定,制定相应的管理措施,并实行专人、专管、专用、专处理的原那么3、“危急值〞管理1)检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值〞工程的围(2)出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本标本采集、标本接收及标本检测进展复核3)各专业组操作人员发现危急值应立即告知临床,并有登记4)如危急值报告由临床医师取走,应在相应的登记本上签字(五)实验室质量控制与持续改良1、室质控1)各专业组定量和定性检测都应有室质控方案采用稳定的商用质控品和自制的质控品2)确定室质控的周期和水平,定量检测应有2个水平,定性检测应有阴性、阳性和弱阳性3)严格遵照室质控的标准操作规程,有失控处理及原因分析记录2、室间质控1)各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行(2)临床化学室间质评全年平均及格;血液学室间质评全年平均及格;免疫学室间质评全年平均及格(平均成绩在全国平均水平之上);细菌室间质评全年鉴定正确率>80%3、实验室比照管理。

1)未参加室间质评的实验工程,需进展实验室比对(2)各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规(3)比对实验数据应保存原始数据,并保存五年六)生物平安与医院感染防控1、贯彻落实?病原微生物实验室生物平安管理条例?和我院?生物平安手册?等有关规定(1)科室应成立实验室生物平安管理小组,并有定期工作记录(2)依照?病原微生物实验室生物平安管理条例?制定相关制度,并组织实施,重点是1)实验室务管理制度2)工作人员平安防护制度;3)实验室平安防护制度;4标本采集运输制度;5)菌、毒株保管制度:6)锋利器具安全使用制度:7)废弃物处理制度8)平安应急处理制度3)实验室应按生物防护级别配备必要的平安设备(如:生物平安柜)及个人防护用品4)医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理方法执行5)做好生物平安防护记录(包括废弃物交接,工作人员生物平安培训,菌、毒株保管,工作人员体检,持续改良,应急事故处理记录)2、实验室医院感染防控1)按照?医院感染管理方法?要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格招待技术操作规和工作流程2)实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定3)实验室应将生活区和实验区别离,能有效保证工作人员不受感染,样本间不发生穿插污染,不发生由实验室引起的感染扩散。

4)积极开展病原微生物培养工程,特别是血、尿便、痰或其他体液5)积极配合多重耐药菌(MDRO)的检测，满足医院感染管理规n类环境要求，每月有检测记录6)使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规次性医疗用品、消毒药械的管理符合规(7)医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规8)医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行9)实验室工作人员必须承受医院感染培训每年不少于4学.时〔七〕专科医疗质量与持续改良1、检验专业技术〔1〕已开展的检验技术工程，能充分满足临床需要〔2〕积极增加检验专业相关技术工程，满足临床医疗技术开展〔八〕科室质量评价指标与重点监测指标临检常规w30分钟由报告微生物常规工程W4个工作日一般化验检查4小时看到结果时限符合率A90%检验报告合格率100%设备运行完好率A95%。