宽QRS心动过速诊断策略.ppt

宽QRS心动过速诊断策略好书共享好书共享n由本人历时三年半撰写的《临床心电图详解与诊断》 一书已于今年34篇共50章，配上近700幅精彩图片，图文并茂，内容翔实而精练 ，着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义宽QRS心动过速诊断策略好书共享好书共享n n第一篇 P、QRS、T 、U各波段正常值及其异常改变（共8章）n n第二篇 各种心律失常及其心电现象（共32章）n n第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变（共6章）n n第四篇 心电学中特殊检查、论文写作技巧及疑难心电图精解（共4章）宽QRS心动过速诊断策略宽QRS心动过速诊断策略一、宽一、宽QRS心动过速概况心动过速概况n宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一系指QRS波群宽大畸形（时间≥）、频率≥100次/min的心动过速分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等宽QRS心动过速诊断策略二、宽二、宽QRS心动过速的类型心动过速的类型n n（1）室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）n n（2）室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）n n（3）室上速伴预激综合征（约占5%）n n（4）快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征宽QRS心动过速诊断策略宽QRS心动过速诊断策略三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n（一）基本特征n（1）QRS波群宽大畸形，时间≥。

n（2）频率多在100～250次/minn（3）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现此点特异性高，但敏感性低 宽QRS心动过速诊断策略阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速P PP PP PP PP PP P宽QRS心动过速诊断策略三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n n（二）特殊征象n n（1）胸导联QRS主波方向一致性，即V1～V6导联均呈纯粹的R型或QS型 n n（2）V1导联QRS波群呈单相R波或呈M型，其R波前峰＞后峰，称为左突耳征（兔耳征）；呈双相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S＜1宽QRS心动过速诊断策略宽QRS心动过速诊断策略宽宽QRS波群呈左突耳征波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速（兔耳征）室性心动过速V1V1宽QRS心动过速诊断策略三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n（二）特殊征象n（3）当QRS波群类似左束支阻滞时，V1导联有R（r）波＞，R（r）-S间期＞（从R波起始至S波最深点的时间），V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S＜1宽QRS心动过速诊断策略宽QRS心动过速诊断策略三、室性心动过速心电图特征三、室性心动过速心电图特征n（二）特殊征象n（6）心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者，其心动过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。

这些改变仅出现在室性心动过速中宽QRS心动过速诊断策略↓↓↓↓P PP PP PP PP PP PP PP PP P宽QRS心动过速诊断策略四、室上速伴束支阻滞四、室上速伴束支阻滞n n心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束支阻滞或左束支阻滞支阻滞或左束支阻滞n n（（1 1）右束支阻滞（约占）右束支阻滞（约占2/32/3）：）：①①心动过速时心动过速时QRSQRS波群呈右束支阻滞特征；波群呈右束支阻滞特征；②②右束支阻滞的出现与心右束支阻滞的出现与心率快慢无关；率快慢无关；③③恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞图形n n（（2 2）左束支阻滞）左束支阻滞( (约占约占1/3)1/3)：：①①心动过速时心动过速时QRSQRS波波群呈左束支阻滞特征，时限多＞；群呈左束支阻滞特征，时限多＞；②②左束支阻滞的左束支阻滞的出现与心率快慢无关；出现与心率快慢无关；③③恢复窦性心律时，仍呈左恢复窦性心律时，仍呈左束支阻滞图形束支阻滞图形宽QRS心动过速诊断策略五、室上速伴心室内差异性传导五、室上速伴心室内差异性传导n n心动过速发生前，患者QRS波形正常；心动过速发生时，QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型，属3相性束支阻滞。

n n（1）呈右束支阻滞型（约占85%）：①心动过速时QRS波群呈右束阻滞型；②右束支阻滞的出现与快心率有关；③恢复窦性心律时右束支阻滞消失n n（2）呈左束支阻滞型（约占15%）：①心动过速时QRS波群呈左束支阻滞型；②左束支阻滞的出现与快心率有关；③恢复窦性心律时左束支阻滞消失宽QRS心动过速诊断策略六、室上速伴预激综合征六、室上速伴预激综合征n n包括预激综合征（A型、B型）、Mahaim纤维预激综合征n n心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形，表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征n n（1）A型预激综合征n n（2）B型预激综合征宽QRS心动过速诊断策略阵发性室上性心动过速伴阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征型预激综合征宽QRS心动过速诊断策略六、室上速伴预激综合征六、室上速伴预激综合征n n（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形，其心电图特征：n n①心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波群时间增宽，但＜；n n②心动过速的频率在140～275次/min；n n③Ⅰ导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏0～-75°；n n④胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。

宽QRS心动过速诊断策略阵发性室上性心动过速伴阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征纤维预激综合征宽QRS心动过速诊断策略七、宽七、宽QRS心动过速诊断进展心动过速诊断进展n n（一）1978年 Wellens四步诊断法四步诊断法n n（二）（二）￿ ￿1988年年Kindwall诊断流程：由5条标准组成，专用于右室室速的诊断n n（三）￿1991年Brugada 提出新的阶梯式诊断方法和步骤：（1）四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别2）补充的三步诊断法：适用于室速与室上速伴预激的鉴别 n n（四）￿2007年Vereckei四步诊断法n n（五） 2008年Vereckei新的四步诊断法宽QRS心动过速诊断策略八、八、 Vereckei新的四步诊断法（新的四步诊断法（2008年）年）n强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值，提出新的4步诊断法准确率为91.5%，对室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%该4步诊断法具有简单、快捷、准确的优点宽QRS心动过速诊断策略八、八、 Vereckei新的四步诊断法（新的四步诊断法（2008年）年）n n（1）若aVR导联QRS波群出现起始R波，即呈R型、RS型，则为室速；若不是，则进入第2步。

n n（2）若QRS波群起始r波或q波时间＞，则为室速；若不是，则进入第3步n n（3）若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫，则为室速；若不是，则进入第4步n n（4）测量Vi与Vt的比值：若Vi/Vt≤1，则为室速；若Vi/Vt＞1，则为室上性心动过速宽QRS心动过速诊断策略aVR导联导联Vi与与Vt比值的测量与计算比值的测量与计算宽QRS心动过速诊断策略aVR导联导联Vi与与Vt比值的测量与计算比值的测量与计算宽QRS心动过速诊断策略利用利用aVR导联诊断室速新流程导联诊断室速新流程宽QRS心动过速诊断策略aVR导联起始呈导联起始呈R型室速（符型室速（符合第合第1步诊断标准）步诊断标准）宽QRS心动过速诊断策略aVR导联起始导联起始r波时间＞波时间＞0.04s （第（第2步诊断标步诊断标准）、准）、胸前导联胸前导联QRS主波均向下的室速主波均向下的室速宽QRS心动过速诊断策略aVR导联起始导联起始q波时间＞（第波时间＞（第2步诊步诊断标准）、无人区电轴的室速断标准）、无人区电轴的室速宽QRS心动过速诊断策略aVR导联呈导联呈QS型且下降肢顿挫，型且下降肢顿挫，符合第符合第3步室速诊断标准步室速诊断标准宽QRS心动过速诊断策略宽宽QRS心动过速时在心动过速时在aVR导联导联常见的图形常见的图形宽QRS心动过速诊断策略九、结合既往心电图改变九、结合既往心电图改变￿ ￿n n（1）心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致，则为室速。

n n（2）若原有束支阻滞，心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变者，则提示为室速；若无明显变化，则为室上速伴束支阻滞n n（3）有异常Q波或其它肯定心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室速可能性较大宽QRS心动过速诊断策略十一、宽十一、宽QRS心动过速诊断策略心动过速诊断策略n室速约占宽QRS心动过速的80%，故在诊断不能肯定的情况下，首先考虑为室速，因诊断室速要比诊断为室上速安全，应按室速处理宽QRS心动过速诊断策略。