听觉障碍的法医学鉴定.doc

听觉障碍的法医学鉴定听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉，其由传音结构和感音器官构成，两个系统中任何部位因损伤或疾病导致结构或功能障碍，均可以引起听力下降听力测试是通过声音刺激听觉器官得出数据来显示听觉系统病变的技术，其目的是通过测试了解听觉功能状态，鉴别听力障碍的类型和程度 临床法医学上的听觉障碍具的以下特点：1、以伴有中颅窝的颅底骨折多见，单纯迷路震荡、内耳损伤少见2、患者被延迟发现、未经检查治疗的情况较多见3 、轻、中度听觉障碍多见，中等重度听觉障碍以上的相对少见4、老年性耳聋与听功能损伤并存占一定比例，鉴定时应考虑年龄衰减5、耳廓损伤占耳损伤的比例较小听觉障碍在临床法医学鉴定中涉及《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准(试行)》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》、《劳动能力-职工工伤与职业病致残等级》等鉴定标准的诸多条款《人体重伤鉴定标准》第十七条要求一耳语言听力减退在 91dB 以上，第十八条要求两耳语言听力减退在 60dB 以上《人体轻伤鉴定标准( 试行 )》第十一条第四款要一耳听力减退达 41dB，两耳听力减退达 30dB《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《劳动能力-职工工伤与职业病致残等级》也要求依据《WHO 听力损失分级》进行伤残等级评定。

客观准确地评估听阈和确定听力下降的性质、听力损伤的部位是听觉障碍鉴定的前提 听力检查方法 1 、纯音听阈测试 按照国家标准 GB/T16403-1996《纯音气导和骨导听阀基本测听法》规定，测试方法采用上升法或升降法进行纯音气导和骨导听阈的检测在纯音听阈检查结果异常时应在同一试验室进行复查，比较多次结果在各频率的符合性，若符合性不好(相同频率听阈相差大于 15dB)时，说明有伪聋或精神性聋，则检查结果不能作为鉴定的依据，应进行客观听力检查纯音听阈只能说明受试者耳对各种频率纯音的听敏度情况，不能完全反映其听功能状态，例如感音性耳聋者常有“只闻其声，不明其意”的情况 ①传导性聋：骨导曲线正常或接近正常，气导曲线平坦，或低频听力损失较重而曲线呈上升型 ②感音神经性聋：听力曲线呈渐降型或陡降型，高频听力损失较重，骨导曲线与气导曲线接近或互相吻合 ③混合性聋：骨导曲线下降，气导曲线又低于骨导曲线 最重要的范围在 500～2000Hz 之间，称人的语音范围(speech tone range)听力损失程度一般以 500Hz、1000Hz 及 2000Hz 的平均听阈来估计 2、声阻抗-导纳测试法 声阻抗-导纳测试法是客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法，简称声纳抗。

当声波传到鼓膜时，一部分声能被吸收并传导，称声导纳；一部分声能被阻反射回来，称声阻抗中耳阻抗越大，声导纳越小；或者说声能传导越小，反射的越多所以，从反射回来的声能可以了解中耳传音功能情况测知这种声导纳(又称声顺)和声阻抗变化的仪器就是声阻抗- 导纳测试仪，临床用于诊断中耳各种传音结构的病变、咽鼓管功能检查、感音神经性聋与传导性聋及精神性聋的鉴别、响度重振的有无、面瘫的定位、耳蜗与蜗后病变的鉴别、以声反射客观估计听阈等它可补充甚至纠正其他听力检查法的不足，但不能取代，需结合其他检查综合分析，才能作出正确判断 3、听觉诱发电位 听觉诱发电位(auditory evoked potential，AEP)是利用电子技术记录因声音刺激而在听觉神经通路所诱发的电位变化的方法由于近代听觉电生理学及电子计算机技术的发展，使诱发出的微弱电反应能清楚显示，以客观评价听觉系统的功能状态，在临床鉴定上其主要适用于不能配合检查的成年人及婴幼儿的听阈测定、功能性聋与与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断现将常用的电反应测听法介绍如下： (1)听觉脑干诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP) 诱发的听神经电位来自 5 个不同部位，如在较强的声级刺激(60-70dB SL)则可从颅顶测到 7 个波峰，主要为 I～V 波，分别由蜗神经(同侧) 、蜗核(同侧)，上橄榄核(双侧) 、外侧丘系核(双侧) 和下丘核 (双侧)所产生， Ⅵ和Ⅶ波可能分别来源于膝状体和听放射。

Ⅰ波潜伏期2ms，其余每波均相隔约 1ms各波潜伏期均随刺激声减弱而延长 V 波出现最恒定，与主观听阈相差 10-20dB，故可用作测定客观听阈的指标双耳波 V 波间期差是一重要参数，一般认为大于0.4ms 者，则示潜伏期延长的一侧有脑干病变目前强调双耳波I～ V 波间期差的重要性更大，如大于 0.4ms，亦示潜伏期较长的一侧有脑干病变，尤其对小脑桥脑角肿瘤的诊断有实用价值刺激声常用短声(click)，滤波范围 80～3KHz，给声重复频率每秒 10～20 次，叠加 1024 次一般应在电屏蔽和隔音室进行本法采用表面电极，无痛、无损伤，全麻或睡眠者不影响结果，如和耳蜗电图联合应用，更可提高诊断的正确性 (2)耳蜗电图(electrocochleography ，EcochG) 耳蜗电图为目前测试耳蜗病变最准确的方法平时耳蜗中阶内有跨越毛细胞顶部的 140mv 的电位差(静息电位)，在声音刺激下，声波自前庭窗传入耳蜗，引起基底膜的运动，致使外毛细胞的纤毛由于剪刀式运动而被弯曲，形成毛细胞顶部局部电流的变化，使机械能转换成电能，在内耳产生三种电反应：耳蜗微音电位(cochlear-microphonics potential，CM)、综和电位(summating potential，SP) 和耳蜗动作电位 (compound action potential，AP) 。

耳蜗电图具有客观性、可重复性和精确性，故被认为是评价听觉外围感受器与其神经功能完整性的理想方法，其缺点是不能反映由脑干、听皮质异常引起的耳聋耳蜗电图的临床应用：测定客观听阈，适用于婴幼儿及不合作的成年人听阈的测定；传导性聋、非器质性聋、伪聋的鉴别；突发性聋的诊断、预后的估计( 据报道-SP/AP 比值大于 0.27 者，预后多较好)；梅尼尔氏病的诊断；听觉径路病变的定位，CM 消失示耳蜗病变，如 CM 正常而 AP 消失，则为听神经病变，如 AP 反应阈值明显优于主观纯音听阈，则示病变在脑干或更高中枢，多为小脑桥脑角病变 (3)40Hz 听觉相关电位(40Hz Audiotory Event-Re- lated Potential，40Hz AERP) 40Hz AERP 是指给予声音刺激后，在头皮上所记录到的听觉神经通路电位的变化其主要特点是具有频率选择性，波形稳定，重复性好，幅度大，易于辨认，能判断主观听阈阈值，其反应阈值非常接近实际纯音听阈的水平，500Hz 短纯音诱发的 40Hz AERP 反应阈与行为相差-10～30dB，1000Hz 诱发者为±20 dB，40Hz AERP 因此可弥补BAEP 在反映听力时的不足，但其易受年龄、睡眠、镇静药物等影响。

听力检查方法在鉴定中的实际应用 ISO1999-1975(E)对语言听力障碍的定义是：若 500Hz、1000Hz、2000Hz 的平均永久性听阈级比 ISO389 相应频率的平均差，25 dB 以上即有听力障碍本标准中的听力障碍均为语言听力障碍 对于司法鉴定中需要进行听力检查的，原则上就根据实验室仪器条件全面细致地进行一般先进行主观测听，后进行客观听阈测定针对不同听力检测方法的优缺点，在鉴定中要多种检测方法联合应用，要根据不同损伤类型作选择性组合，并排除影响因素确定听阈：检查方法的顺序是：纯音听力测试，声导抗，BAEP ，40Hz 听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位等 确定听力下降的性质、听力操作损伤的部位：声导抗，BAEP，耳蜗电图，耳声反射等 必要时做前庭功能检查以及听通路影象学检查，如颞骨 CT 薄层扫描、耳蜗及神经CT 或 MRI 三维重建1 、纯音听阈的临床应用 (1)听力计算方法 单耳听力损失计算法：取该耳语频纯音气导听阈 500Hz、1000Hz 、2000Hz 均值，即 HL500Hz+HL1000Hz+HL2000Hz/3 dB若听阈超过 100dB HL，仍按 100 dB 计算，如所得均值不是整数，则小数点后之尾数采用 4 舍 5 入进为整数。

双耳听力损失计算法：听力较好一耳的语频气导听阈均值×4 加听力较差耳的均值，其和除以 5如听力较差耳的致聋原因与损伤或职业无关，则不予计入，直接以较好的一耳的语频听阈均值为准2)听力障碍评定应以纯音听阈测定为基础，以客观听力检查方法加以验证采用多种指标方法、综合判断的方法 纯音检测应按照国际标准 GB/T16403-1996 规定的测试方法进行纯音气导和骨导听阈的检测可以在短时间内(1-2 天)在相同条件下重复测试(同一个听力实验室，同一个检测人) ，若多次测试相关性好，同一频率误差在 10 dB 以内，则可作为可信的行为听阈；若两次测试结果相关性不好(同一频率误差率>10 dB)，提示伪聋功能性聋或夸大性情况，则应行进一步的客观听力检查2、AEP 的临床应用 (1)测定听觉敏度 对于 BAEP 来说，分别给予 75、55、35dB HL 的短声刺激，观察 V 波的出现并测量出 V 波的潜伏期，然后根据 V 波的出现与否，估计听阈，并作出潜伏期/强度函数曲线，但必须强调这种测试的正常结果并不同于“正常听力”，因为在皮质损害所在的听力障碍者 BAEP 可以正常2) 确定听力损失的性质 V 波潜伏期/ 强度函数已被用来作为听力损失类型，即传导或感音- 神经性分类的标准。

传导性听力障碍时斜率增大，即低强度刺激时潜伏期明显延长，而高强度刺激进潜伏期接近正常 (3)听觉传导通路异常的定位诊断 鉴定耳蜗和蜗后的疾损，确定脑干听觉通路功能异常的部位如一侧的 V 波潜伏期长，则提示同侧脑干疾损；一侧的 I～V 波的峰间期即中枢传导时间较对侧延长 0.4ms 以上时提示同侧脑干疾损；双侧 V 波潜伏期大于 0.4ms 时，则提示潜伏期较长的一侧脑干损伤，此时 BAEP 不一定与听神经功能状态相符合 (4)鉴定伪聋或诈聋 BAEP 在法医学鉴定中的一个非常有效用途是用于鉴别是否存在听力损失对于愿意合作的受试者来说应用主观测定其听力是非常准确可靠的但对于一个不合作的受试者在其有意夸大其听力损失的程度或者诈聋等情况下，要应用主观测听法准确测定受试者的真正听力是无法实现的一般来说，如果应用某一强度的短声刺激能够诱发出典型的 BAEP 波，则可以认为受试者具有相当水平以上的听力，也就是说受试者的BAEP 能反映受试者的外周的听觉敏度和脑干听觉通路的神经传导能力当主观听阈比BAEP 估计听阈高出 10 dB 以上时，在排除功能性或器质性听力障碍等影响因素基础上，即可认为受试者是伪装听力障碍或夸大听力障碍程度。

(5)复核主观听觉测示的结果 BAEP 技术的另一个重要应用是用于复核受试者主观听觉测示结果，这在婴幼儿特别有用一般来说，婴幼儿的主观听觉结果往往不准确，通过语言测听或声纳抗测听也难于做出判断，尤其是当传统的主观测听结果出现矛盾时更需BAEP 的复核 (6)BAEP 的反应阈与行为阈之关系 可以用 V 波反应阈减去 10-20dB 来估计受试者的客观听阈实验室测试听力时，一般用 105dB peSPL(峰等效声压级)的刺激声强，约70dB HL(听力级 )，即峰等效声压级与听力级相差约 35dBBAEP 只能反应 2000-4000Hz 频率范围内的听力水平，不能真实反应语言听阈(500Hz，1000Hz，2000Hz)另外还应该注意以下几点： ①V 波反应阈究竟减去多少才能准确反应受试者客观听力，要根据各个实验室通过研究才能决定 ②应用 BAEP 测定听力损失时如有误差，一般是测定的比实际听力减退要重 ③通常用于诱发电位刺激的短声的频。