PPT医学课件高通量血液透析专题讲座讲义.ppt

Company Logo高通量血液透析高通量血液透析前言与定义前言与定义15HPDHPD的临床应用的临床应用3HPDHPD的要求与条件的要求与条件4HPDHPD的优点与特性的优点与特性2总结总结6HPDHPD主要存在问题主要存在问题2v常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，许多远期并发症随之出现许多远期并发症随之出现v高通量血液透析高通量血液透析（（high permeable dialysis, HPD））——用高通量透析器在容量控制的血液透用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术析机上进行常规血液透析的一种技术v这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是我们今天要讨论的中心问题题，这就是我们今天要讨论的中心问题一、前言与定义一、前言与定义v特征：特征：1、属于高效血液净化方法、属于高效血液净化方法 2、弥散、对流、吸附、弥散、对流、吸附 3、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数与透析器面积乘积（与透析器面积乘积（KoA）高，超滤系数）高，超滤系数﹥20ml/(h·mmHg·㎡㎡) 超滤系数：透析器对水的清除能力，用透析器对水的清除能力，用Kuf(ml/mmHg/h)Kuf(ml/mmHg/h)表示，意义表示，意义为每小时、每个为每小时、每个mmHgmmHg压力下透析器超滤的水的毫升数。

根据透析器的压力下透析器超滤的水的毫升数根据透析器的KufKuf值把透析器分为低通量、中通量、高通量透析器值把透析器分为低通量、中通量、高通量透析器 王质刚王质刚﹒﹒血液净化学血液净化学﹒﹒第二版第二版4肾脏替代治疗肾脏替代治疗年存活率(%)Kolff 发明人工肾Medawar 定义移植免疫学Borst 低蛋白饮食腹膜透析急性肾衰竭的血液透析纯合子双胞胎肾移植尸体肾移植放射治疗Schloarb 小肠透析Scribner 外瘘Fraternal 双胞胎肾移植激素用以移植抗排异激素和硫唑嘌呤联合应用Home hemodialysisHL-A 配型内瘘抗淋巴细胞血清保护残余肾功能MLC testing口服吸附剂“可穿戴”透析生物工程透析特异性耐受抗原修复Schwartz 化学免疫抑制治疗进展很少1008060402001940194519501955196019651970197519804HFD5最早的人工肾2024年9月14日血液透析原理5J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275–316.62024年9月14日血液透析原理6转鼓式人工肾Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121–134.77平板式人工肾Science. 1948; 108:212–213.8空心纤维性透析器NY State J Med. 1959; 59:4137–4149.9透析患者死亡率高透析患者死亡率高Am J Kidney DisAm J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112–119. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112–11910血液透析的高死亡率的原因是多方面的血液透析的高死亡率的原因是多方面的v透析治透析治透析治透析治疗疗并不能使患者达到生理状并不能使患者达到生理状并不能使患者达到生理状并不能使患者达到生理状态态§ §间间断治断治疗疗§ §不能替代不能替代肾脏肾脏的内分泌功能的内分泌功能§ §容量容量负负荷的不充分清除荷的不充分清除§ §透析相关的各种合并症透析相关的各种合并症§ §小分子清除的充分性小分子清除的充分性§ §几乎没有中大分子的清除几乎没有中大分子的清除Company Logo高通量血液透析高通量血液透析前言与定义前言与定义15HPD的临床应用的临床应用3HPDHPD的要求与条件的要求与条件4HPD的优点与特性的优点与特性2总结总结6HPD主要存在问题主要存在问题12尿毒症潴留的物尿毒症潴留的物质：：vv小分子溶质小分子溶质小分子溶质小分子溶质 (< 500 D)(< 500 D)(< 500 D)(< 500 D)§ §水溶性的水溶性的 ( (不与蛋白结合不与蛋白结合) )• •尿素尿素 (60 D)(60 D)，，肌酐肌酐 (113 D)(113 D)，，胍类胍类，，草酸盐草酸盐，，尿酸尿酸§ §与蛋白结合的与蛋白结合的• •p-p-甲酚甲酚 (108 D), (108 D), 硫酸吲哚酚硫酸吲哚酚 (251 D)(251 D)• •苯酚苯酚, , 吲哚类吲哚类, , 马尿酸马尿酸, , 同型半胱氨酸同型半胱氨酸vv中分子溶质中分子溶质中分子溶质中分子溶质 (500 - 12 000 D(500 - 12 000 D(500 - 12 000 D(500 - 12 000 D））））§ §甲状旁腺激素甲状旁腺激素 (9 223 D) , ß2-(9 223 D) , ß2-微球蛋白微球蛋白 (11 800 D)(11 800 D)§ §肽链接的肽链接的AGEsAGEsvv 大分子溶质大分子溶质大分子溶质大分子溶质 (> 12 000 D)(> 12 000 D)(> 12 000 D)(> 12 000 D) § §瘦素瘦素(16 kD), (16 kD), 补体因子补体因子 D (24 kD)D (24 kD)高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性13Low-FluxLow-FluxUrea（尿素）（尿素） 1Creatinine（肌酐）（肌酐）1Vitamin B120.65Inulin（菊粉）（菊粉） 0.05ß2-microglobulin0Albumin（白蛋白）（白蛋白）0High-FluxHigh-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin1ß2-microglobulin0.65 & 0.8Albumin <0.001透析器 / 膜的筛系数高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性14空心纤维型透析器的筛系数空心纤维型透析器的筛系数高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性v增加通透性增加通透性v较大的膜孔较大的膜孔v较高的筛系数较高的筛系数15透析器分透析器分类vv通量通量通量通量––––表示除水能力，与超滤系数表示除水能力，与超滤系数表示除水能力，与超滤系数表示除水能力，与超滤系数K K K Kufufufuf有关有关有关有关§ §低通量：低通量：K Kuf uf < 20 mL/h/mmHg< 20 mL/h/mmHg§ §高通量：高通量：K Kuf uf > 20 mL/h/mmHg> 20 mL/h/mmHgvv通透性通透性通透性通透性––––表示中分子物质的清除能力表示中分子物质的清除能力表示中分子物质的清除能力表示中分子物质的清除能力§ §低通透性：低通透性： 2 2MGMG清除率清除率 < 10mL/min< 10mL/min§ §高通透性：高通透性： 2 2MGMG清除率清除率 > 10mL/min> 10mL/minvv效能效能效能效能––––表示尿素清除能力，与表示尿素清除能力，与表示尿素清除能力，与表示尿素清除能力，与尿素的运转系数与透析器面尿素的运转系数与透析器面积乘积（积乘积（KoAKoAKoAKoA）有关）有关）有关）有关§ §低效能：低效能：KoA < 500 mL/minKoA < 500 mL/min§ §高效能：高效能：KoA > 600 mL/minKoA > 600 mL/min高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性16高低通量透析膜的比高低通量透析膜的比较 高通量透析膜u孔径大，平均孔径大，平均2.9nm，最大，最大3.5nm,β2微球蛋白可以通微球蛋白可以通过u依靠弥散，依靠弥散，对流流结合清除溶合清除溶质 低通量透析膜u孔径小，平均孔径小，平均2.5nm，，β2微球蛋微球蛋白不能通白不能通过u依靠弥散清除溶依靠弥散清除溶质相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性17透析分透析分类举例例低效低通量低效低通量高效高通量高效高通量超高通量超高通量超超滤滤(kuf,ml/mmHg/h)(kuf,ml/mmHg/h)<20<20>20>20尿素（尿素（Kd,ml/min)Kd,ml/min)<180<180> 200> 200>200>200 (KoA,ml/min) (KoA,ml/min)<500<500600600～～700700700700 (Kt/v) (Kt/v)<1.2<1.21.41.4～～1.61.61.61.6β2β2微球蛋白微球蛋白(Kd,ml/min)(Kd,ml/min)<20<204040～～60606060 (KoA,ml/min) (KoA,ml/min)<30<305050～～100100100100白蛋白漏出克数白蛋白漏出克数/ /透析透析0 0<2<22 2～～5 5透析方式透析方式LP-HDLP-HDHP-HDHP-HDHDFHDF在线HFHF在线HP-HDHP-HDHDFHDF在线HFHF在线高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性*p<0.05郝继英郝继英 王质刚王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 HPD对血透患者血磷的影响19高通量透析特点：高通量透析特点：v透析器透析器透析器透析器K Kufuf>20mL/min/mmHg>20mL/min/mmHgv中分子物中分子物中分子物中分子物质质清除率提高清除率提高清除率提高清除率提高v尿素清除率不减低尿素清除率不减低尿素清除率不减低尿素清除率不减低v透析器的膜材料首透析器的膜材料首透析器的膜材料首透析器的膜材料首选选生物相容性好的合成膜材料生物相容性好的合成膜材料生物相容性好的合成膜材料生物相容性好的合成膜材料v必必必必须须使用容量控制系使用容量控制系使用容量控制系使用容量控制系统统高通量透析的优点与特性高通量透析的优点与特性Company Logo前言与定义前言与定义15HPDHPD的临床应用的临床应用3HPDHPD的要求与条件的要求与条件4HPD的优点与特性的优点与特性2总结总结6HPD主要存在问题主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析（一）透析相关性淀粉样病变（一）透析相关性淀粉样病变 1 1、与、与ββ2 2-MG-MG在患者体内的聚集有关在患者体内的聚集有关 2 2、、AGEsAGEs修饰的修饰的ββ2 2-MG-MG沉积在骨、关节处是主沉积在骨、关节处是主要病因要病因 3 3、透析患者体内、透析患者体内ββ2 2-MG-MG浓度较正常人高浓度较正常人高5050倍倍 中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，2011,172011,17（（1 1））高通量透析的高通量透析的临床床应用用（一）透析相关性淀粉样病变（一）透析相关性淀粉样病变 4 4、目前国内外学者研究表明、目前国内外学者研究表明HFDHFD能明显清除能明显清除 ββ2 2-MG-MG，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。

降低 5 5、延迟透析相关性淀粉样病变的发生延迟透析相关性淀粉样病变的发生 Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.(二二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病1、产生机理、产生机理CKD患者血磷潴留、血钙降低PTH增多高转化型骨病( (二二) )继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 2 2、、HPDHPD能有效降低血磷水平和血的能有效降低血磷水平和血的PTHPTH 3 3、、HPDHPD对血磷控制有效，但不能完全控制，需对血磷控制有效，但不能完全控制，需要综合治疗要综合治疗 4 4、、HDFHDF可以使血清钙大多在正常范围可以使血清钙大多在正常范围 5 5、研究表明、研究表明HPDHPD对高转运性的骨病是有效的，对高转运性的骨病是有效的，临床广泛采用可降低其发生率临床广泛采用可降低其发生率 （三）（三）HPDHPD对血脂代谢的影响对血脂代谢的影响 1 1、肾衰竭患者主要表现为甘油三酯、肾衰竭患者主要表现为甘油三酯TGTG增高，增高，HDLHDL降低，而高密度脂蛋白胆固醇降低，而高密度脂蛋白胆固醇CHOLCHOL相对正常。

相对正常 2 2、、HPDHPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白CⅢCⅢ使载脂蛋白使载脂蛋白CⅢ /CⅢ /载脂蛋白载脂蛋白C CⅡⅡ比值增加，脂蛋比值增加，脂蛋白脂酶活性升高白脂酶活性升高 3 3、、TGTG水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心血管并发症血管并发症26改善脂代谢改善脂代谢Int J Artif Organs 2002;25:1049-60EuCliD EuCliD 1046 pts 1046 pts 治疗治疗6 6个月个月（四）（四）HPDHPD对中分子物质的影响对中分子物质的影响 1 1、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂、、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂、iPTHiPTH、、 ββ2 2-MG-MG等在机体堆积沉着有关等在机体堆积沉着有关 2 2、、HPDHPD能够清除上述物质，从而明显减少血膜能够清除上述物质，从而明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激反应、氧化应激和炎症应激 3 3、研究显示其清除中、大分子效果介于、研究显示其清除中、大分子效果介于LFDLFD和和HDHHDH之间。

之间 4 4、、HPDHPD如得到广泛使用，患者必定从中受益如得到广泛使用，患者必定从中受益 中国血液净化，中国血液净化，2007,52007,5（（6 6））（五）（五）HPD对人血白蛋白的影响对人血白蛋白的影响 1、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放的释放的TNF-α和和IL-6等细胞因子有关等细胞因子有关 Kidney Int ,1990,38:487-495.Kidney Int ,1990,38:487-495. 2、、HPD改善蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无改善蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无明显影响明显影响 肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，1998,71998,7（（2 2））（六）（六）HPDHPD对残余肾功能的影响对残余肾功能的影响 1 1、研究表明、研究表明HPDHPD者者S Scrcr下降显著低于下降显著低于LFDLFD者。

者 Am J Kidney Dis,1997,30:366-373.Am J Kidney Dis,1997,30:366-373. 2 2、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能 Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582. （七）（七）HPDHPD减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影响响 1 1、氧化应激和血管内皮改变、氧化应激和血管内皮改变————透析中不可预透析中不可预见的事件见的事件 2 2、研究表明、研究表明LFDLFD的透析膜使中性粒细胞活化导的透析膜使中性粒细胞活化导致氧自由基释放，同时释放大量炎症介质。

动脉粥致氧自由基释放，同时释放大量炎症介质动脉粥样硬化的形成、炎症反应、血管损伤样硬化的形成、炎症反应、血管损伤 3 3、、HPDHPD可以明显弱化上述事件发生，减少可以明显弱化上述事件发生，减少CVDCVD并并发症Kidney Int ,1999,55(2):648-654.（八）（八）HPDHPD对死亡率的影响对死亡率的影响HPDHPD可降低透析患者的死亡率（可降低透析患者的死亡率（n=715n=715，透析，透析5 5年）年）Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22（八）（八）HPDHPD对死亡率的影响对死亡率的影响 HPDHPD可降低透析患者的死亡率（可降低透析患者的死亡率（n=715n=715，透析，透析5 5年）年）Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22Company Logo前言与定义前言与定义15HPD的临床应用的临床应用3HPD的要求与条件的要求与条件4HPD的优点与特性的优点与特性2总结总结6HPD主要存在问题主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析34l容量控制的透析机容量控制的透析机l透析用水和透析液要求严格透析用水和透析液要求严格l双极反渗装置双极反渗装置l有内毒素滤器有内毒素滤器lNaHCONaHCO3 3透析液透析液l超滤系数超滤系数﹥﹥ 20mL/h.HHmg20mL/h.HHmgHPD的要求与条件的要求与条件35透析液在高通量透析治透析液在高通量透析治疗中的中的质量控制量控制最后的屏障：最后的屏障： 在透析机上安装在透析机上安装内毒素过滤器内毒素过滤器36高通量透析需要高质量的透析液高通量透析需要高质量的透析液推荐的微生物质量标准微生物含量(CFU/ml)细菌内毒素（IU/ml）美国标准<200<2欧洲标准<100<0.25超纯<0.1<0.03Company Logo前言与定义前言与定义15HPDHPD的临床应用的临床应用3HPDHPD的要求与条件的要求与条件4HPD的优点与特性的优点与特性2总结总结6HPDHPD主要存在问题主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析1.1.反超滤反超滤■■反超滤：反超滤：指透析液流向血液侧指透析液流向血液侧■■发生部位：发生部位：透析器出口处，因血液侧压力有可透析器出口处，因血液侧压力有可能低于透析侧，从而出现反超滤。

　能低于透析侧，从而出现反超滤　■■发生条件：发生条件：低静脉压、低超滤率、高超滤系数低静脉压、低超滤率、高超滤系数高的透析器高的透析器 　　HPD主要存在主要存在问题v预防反超滤的策略：预防反超滤的策略：v（（1 1））提高提高TMPTMP（跨膜压）；（跨膜压）；v（（2 2）使用超滤性能较好的高通量透析器；）使用超滤性能较好的高通量透析器；v（（3 3）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，减少热原反应；器，减少热原反应；v（（4 4）出现热原反应时监测内毒素，方便临床鉴别）出现热原反应时监测内毒素，方便临床鉴别发热原因发热原因2.2.致热源进入血液致热源进入血液 严重：严重：严重：严重：致热源反应、败血症致热源反应、败血症 轻者：轻者：轻者：轻者：微炎症状态微炎症状态 预防：预防：预防：预防：使用超纯透析液，防止细菌污染使用超纯透析液，防止细菌污染, ,加用去除加用去除细菌内毒素的过滤器，预防反超滤细菌内毒素的过滤器，预防反超滤3.3.营养物质丢失营养物质丢失■可溶性维生素■微量元素■白蛋白■氨基酸注意补充注意补充以上物质以上物质4.4.对药物动力学的影响对药物动力学的影响 高通量透析对药物的清除率与药物的理化特高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物。

的药物Company Logo前言与定义前言与定义15HPD的临床应用的临床应用3HPDHPD的要求与条件的要求与条件4HPD的优点与特性的优点与特性2总结总结6HPD主要存在问题主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析44v高通量透析确实改善血液透析患者的预后高通量透析确实改善血液透析患者的预后vHFD的益处可能来自于对中大分子的清除的益处可能来自于对中大分子的清除v临床实施高通量透析要保证透析液质量临床实施高通量透析要保证透析液质量总结总结45 High-Flux趋趋势势......HDHPDHDFLow-Flux。