慢性咳嗽的诊治课件_2.ppt

一、咳嗽的分类,按时间分类：急性 8周按性质分类： 干咳、湿咳,中国咳嗽指南2009,咳嗽定义,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要症头，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常,中国咳嗽指南2009,三、急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加） 定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音中国咳嗽指南2008,急性气管-支气管炎,急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加） 诊断：诊断主要依据临床表现 治疗：治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物中国咳嗽指南2009,四、亚急性咳嗽的诊断与治疗,感冒后咳嗽感染后咳嗽,,亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）、CVA等。

感染后咳嗽临床表现及诊断,临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间X线胸片检查无异常 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解 诊断 1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽 2）胸部X线照片无明显异常 3）用力肺活量、一秒率正常 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽的治疗,中国咳嗽指南2009,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗 感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等 异丙托溴铵可能对部分患者有效四、常见慢性咳嗽病因的诊治,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2005,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,咳嗽变异性哮喘（CVA）,定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。

临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽,CVA诊断及治疗标准修订,中国咳嗽指南2009,CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗 治疗时间不少于6～8周鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征,鼻后滴流综合征：PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征上气道咳嗽综合征由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS上气道咳嗽综合征(UACS),UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等,中国咳嗽指南2009,UACS的临床表现,症状： 除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。

变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等 鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑中国咳嗽指南2009,UACS的临床表现,体征： 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变， 部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物中国咳嗽指南2009,PNDS的诊断,鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因 经针对性治疗后咳嗽缓解,中国咳嗽指南2005,UACS诊断标准及治疗,诊断标准 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻部、咽喉基础疾病史 针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解 治疗 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒第一代抗组胺药及减充血剂,中国咳嗽指南2009,PNDS治疗,依据导致PNDS的基础疾病而定。

变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素,EB定义与临床表现,中国咳嗽指南2005,定义： 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 临床表现： 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素EB的诊断,慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； X线胸片正常； 肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效中国咳嗽指南2009,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上 推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。

发病机制简述,胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽指南2009,GERC发病机制及临床表现,发病机制： 涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等 目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关 临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰中国咳嗽指南2009,GERC诊断标准,中国咳嗽指南2009,诊断标准： 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治疗有效 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断GERC临床诊断线索,GERC临床诊断线索： 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等 患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC诊断性治疗,质子泵抑制剂诊断性治疗( PPI 试验) 服用标准剂量PPI,一日两次, 疗程2 周 服药后如症状明显改善, 则支持酸相关GERD的诊断 如症状改善不明显, 则可能有酸以外的因素 参与或不支持诊断中国胃食管反流病共识意见2006,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC中国咳嗽指南2009,GERC治疗,调整生活方式 制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以质子泵抑制剂效果为佳 . 促胃动力药：如多潘立酮等 如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗? 内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗中国咳嗽指南2009,。