南航运行安全信息报告表[客舱运行].docx

编号：时间：2021年6月3日南航运行平安信息报告表[客舱运行]南航运行平安信息报告表[客舱运行] 请你认真填写表单，感谢！ ：1.根本信息 Q1： 报告标题〔必填〕 标题格式：xxxx年xx月xx日，xxx〔分〕公司Axxx/Bxxx〔机型〕飞机执行CZxxxx〔xx-xx〕航班，〔大事简要描绘〕 〔___ 〕 ____________ Q2：发生日期〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q3：时间〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q4：航班号〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q5：飞机号〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q6：航段〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q7：机长〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q8：主任乘务长/乘务长〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q9：平安员〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q10：他乘务员〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q11：事发单位〔必填〕 〔___ 〕 ____________ Q12：发生阶段〔必填〕 〔___ 〕 航前协作 〔___ 〕 起飞前预备 〔___ 〕 平安演示 〔___ 〕 起飞前平安检查 〔___ 〕 座位上等待起飞 〔___ 〕 起飞后在座位上 〔___ 〕 客舱效劳 〔___ 〕 巡察客舱 〔___ 〕 下降平安预备 〔___ 〕 等待着陆 〔___ 〕 接地后滑行 〔___ 〕 旅客登机 〔___ 〕 关舱门后分别器预位 〔___ 〕 分类器解除预位后开舱门 〔___ 〕 旅客离机 〔___ 〕 航后清舱 〔___ 〕 机组过夜 〔___ 〕 其他 〔___ 〕 不详 Q13：产生影响〔必填〕 〔___ 〕 不详 〔___ 〕 无影响 Q14：航班影响〔选填〕 〔___ 〕 延误〔≧4小时 〔___ 〕 取消 〔___ 〕 备降 〔___ 〕 加降 〔___ 〕 迫降 Q15：人员影响〔选填〕 〔___ 〕 细微 〔___ 〕 轻伤 〔___ 〕 重伤 〔___ 〕 死亡 Q16：飞机影响〔选填〕 〔___ 〕 细微受损 〔___ 〕 一般受损 〔___ 〕 严峻受损 〔___ 〕 报废 Q17：设备影响〔选填〕 〔___ 〕 细微 〔___ 〕 一般 〔___ 〕 较严峻 〔___ 〕 严峻 〔___ 〕 重大 ：2.关键参数 ：2.1.涉及旅客的主要情况 Q18：姓名〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q19：座位号〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q20：身份证号〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q21：联络 〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q22：邮政编码〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q23：家庭住址〔选填〕 〔___ 〕 ____________ ：2.2.涉及医务人员主要情况 Q24：姓名〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q25：座位号〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q26：身份证号〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q27：联络 〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q28：邮政编码〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q29：家庭住址〔选填〕 〔___ 〕 ____________ ：3.大事类型 Q30：请选择正确的大事类型〔必填〕 〔___ 〕 其他大事类型〔___ 〕 通用大事类型〔___ 〕 签派放行类型〔___ 〕 空防平安类型〔___ 〕 客舱运行类型 Q31：假设大事类型选择“通用大事类型〞，请必需完成此题。

〔选填〕 〔___ 〕 身体缘由不能正常工作 〔___ 〕 空中颠簸 〔___ 〕 舱单与实际不符 〔___ 〕 机组资格/人数与任务书申报单不符 〔___ 〕 鼠害侵袭、损坏航空器 〔___ 〕 航空器刮碰 〔___ 〕 客舱释压 〔___ 〕 遗留外来物起飞 〔___ 〕 不协作平安检查 〔___ 〕 未按规定组织施行专包机任务 〔___ 〕 未完成训练或未满足资格施行飞行 〔___ 〕 酒精测试超标 〔___ 〕 服用航医未经批准的药物飞行 〔___ 〕 未按医学限制条件参与运行 〔___ 〕 未携带有效资料证件执行航班任务 Q32：假设大事类型选择“签派放行类型〞，请必需完成此题〔选填〕 〔___ 〕 飞行方案/任务书/放行资料错误 〔___ 〕 机组执勤时间超出限制 Q33：假设大事类型选择“空防平安类型〞，请必需完成此题〔选填〕 〔___ 〕 夹带危急物品或存在平安隐患的外来物 〔___ 〕 旅客非法干扰:酗酒 〔___ 〕 旅客非法干扰:吸烟 〔___ 〕 旅客非法干扰:打搅其他旅客 〔___ 〕 旅客非法干扰:危急旅客 〔___ 〕 旅客非法干扰:回绝服从机组指挥 〔___ 〕 无关人员进入或强行冲击驾驶舱 〔___ 〕 威胁 〔___ 〕 危急品、违禁品处置 〔___ 〕 未按规定派遣航空平安员 〔___ 〕 未按规定携带证照或器械 〔___ 〕 未按规定落实空防预备预案 〔___ 〕 把握区通行证丧失未报告 〔___ 〕 手续/证件不全人员参加机组 〔___ 〕 空勤登机证丧失未报告 〔___ 〕 丧失空防密级文件、执行器械 〔___ 〕 未完成危急品学问训练 Q34：假设大事类型选择“客舱运行类型〞，请必需完成此题。

〔选填〕 〔___ 〕 误操作损坏机上设备或人员受伤 〔___ 〕 空中医疗应急:产妇 〔___ 〕 旅客空中死亡 〔___ 〕 空中医疗应急:中毒 〔___ 〕 空中医疗应急:休克 〔___ 〕 航空器起火/冒烟 〔___ 〕 紧急撤离 〔___ 〕 餐车、储物柜滑出 〔___ 〕 航空器紧急滑梯非正常放出 〔___ 〕 空中医疗应急:传染病 〔___ 〕 行李自舱顶行李架落下 〔___ 〕 精神旅客 〔___ 〕 滑梯未预位航空器起飞 〔___ 〕 滑行/起飞/着陆前未完成客舱平安检查 〔___ 〕 未完成起飞前效劳设施和应急设备的检查 〔___ 〕 未按规定执行机上有旅客的地面加油/停留 〔___ 〕 未按规定放置机组或旅客行李 〔___ 〕 未按规定确认出口座位旅客的资格并准时通知 〔___ 〕 未按规定进展平安演示 〔___ 〕 起飞着陆阶段未按规定坐好 〔___ 〕 未按规定巡察客舱 〔___ 〕 未按规定检查填写《客舱设备记录本》 〔___ 〕 无票证人员登机 〔___ 〕 滑梯掉包 Q35： 4.大事经过描绘〔必填〕 发生大事的主要缘由、性质和所实行的行动和结果〔必需保证其真实性〕 〔___ 〕 ____________ Q36： 5.机组实行措施〔选填〕 行为人所实行的行动和结果〔必需保证其真实性〕 〔___ 〕 ____________ ：6.大事见证人主要情况及书面证词 Q37：姓名〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q38：座位号〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q39：身份证号〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q40：联络 〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q41：姓名邮政编码〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q42：住址〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q43：书面证词〔确保真实性〕〔选填〕 〔___ 〕 ____________ Q44： 7.备注〔选填〕 〔___ 〕 ____________ 第 15 页 共 15 页。