人格障碍的诊断及治疗策略.ppt

人格障碍的诊断及治疗策略孙启武 博士 华中师范大学心理学院 讲师 武汉华中子和心理咨询中心课程提纲• DSM-IV和DSM-V系统人格障碍诊断的变化 • 精神动力学取向的诊断 • SWAP-200– 简介 – 用SWAP-200做诊断 – 不同的人格障碍和治疗策略 • 案例研究（边缘、自恋和表演）DSM-IV和DSM-V人格障碍诊断及 变化人格障碍的诊断及治疗策略人格？看电影迟到了， 拿着票却被看门 老头拦在门口， 说必须等到下一 场才让进迈克 · 泰森韦 小 宝许三多林 黛 玉Hippocrates ClassificationElementHumorTypeStyleAirBloodSanguineHopeful Enthusiastic OptimisticEarthBlack BileMelancholicSadFireYellow BileCholericIrascible IrritableWaterPhlegmPhlegmaticApathetic Slow维度类别人格的维度系统• Interpersonal Circumplex - Leary, Wiggins, Kiesler • Three factors - Eysenck 2001 Torgersen, Kringlen, Cramer; 2001 轴I和轴II轴I和轴II障碍的共同点DimensionAxis I DisorderAxis II DisorderBiological IndexesCharacteristic TraitsDefenses and Coping Strategies Cognitive/ Perceptual OrganizationSchizophreniaOdd cluster (schizotypal PD)Eye movement dysfunction*, continuous performance task, backward masking test*, plasma HVA*, CSF HVA*, evoked potential response, VBRDisorganization, psychotic-like symptomsSocial isolation, detachment, guardednessImpulsivity/ AggressionImpulse disordersDramatic cluster (borderline 160:1223-1232人格障碍的生物学基础§ 心理治疗可至脑功能的改变，此种改变可 通过脑成像技术检验。

Psychopathology Over Time: Hypothetical Data for One Subjectfrom Pfohl B, 1999from Pfohl B, 1999精神动力学取向的诊断人格障碍的诊断及治疗策略精神动力学概述•人类行为下心理驱力的系统研究和系统理论， 强调有意识动机和无意识动机的交互作用，以 及情绪的功能性价值 •历史 •研究 •及认知神经基础Locke KantPavlov Darwin Skinner Freud Behaviorism SystemsPsychoanalyticGordon, R.M. (2008a) An Expert Look at Love, Intimacy and Personal Growth. Second edition. (Chapter 9 Integrating Theories)Not historical, Not developmental, Learned Historical , Structural, Gestalt, Developmental历史32心智的动力学理解33Morokoff (1985) Women highest on indexes of sex guilt showed more physiological arousal to erotic pictures, however, they denied being aroused.反向形成的研究--无意识防御34无意识移情研究(Eagle, 1959)35Eric Kandel• 神经-精神分析学 • 我们的大多数行为是无意识 的。

• Rudnstsky, P.L. (2008) “Nitty-Gritty Issues: An Interview with Eric R. Kandel” The American Psychoanalyst, 42,2, pp.6- 7,15 and 16.超我、自我和本我的冲突Bechara, A., 2007. Decision-making, impulse control and loss of willpower to resist drugs: A neurocognitive perspective. Nature Neuroscience 8(11):1458-1463.VMPC AS精神动力取向诊断系统• 精神动力性诊断手册（PDM） • 操作性动力性诊断手册（OPD-II）PDM的结构• 多轴诊断 – P轴（人格轴） – M轴（心理功能轴） – S轴（症状轴） • 人格 – 人格是相对稳定的思考、感受、行动以及与他 人联结的方式Healthy NeuroticPsychoticBorderlineLevel of personality organization LevelPersonality Stylehysterical obsessional paranoid psychopathic etc.Healthy NeuroticPsychoticBorderlinehysterical obsessional paranoid psychopathic Etc.Personality StyleBorderline Personality Organization• Affect Dysregulation • Defenses based on Splitting – Splitting – Primitive Projection – Projective Identification • Identity DiffusionPDM中的心智功能• 调节、注意和学习 • 关系能力（深度、广度和一致性） • 内部体验的质量（确定性和自我关注的水平） • 情感体验、表达和交流 • 防御方式和能力 • 形成内部表征的能力 • 自我观察的能力（ mindedness） • 内部标准和理想：道德感PDM中的心智功能• M201 超过年龄阶段的卓越心智功能 • M202 适合年龄阶段的优秀心智功能 • M203 适合年龄阶段的心智功能 • M204 轻微的限制和不灵活 • M205 中度的限制和心智功能的改变 • M206 严重的限制和心智功能的改变 • M207 自我和他人表征的整合和组织，和（ 或）分化的缺陷 • M208 基本心智功能的严重缺陷OPD-II的结构• 轴I 疾病的体验和治疗条件 • 轴II 人际关系 • 轴III 冲突 • 轴IV 结构 • 轴V 心理和躯体障碍 • 轴间交互几个问题• 如何理解症状？ – 同样的心理疾病症状，其内在的原因可能并不 相同。

换句话说，“人格结构”和人格结构的“动 力过程”中存在的问题才是心理疾病症状的根本 原因 • 诊断的目的?– 形成治疗计划，提高治疗效益 • 更为广泛的经验基础（不来自个案治疗， 还来自偱证研究的结果） • 诊断的条件？治疗师做诊断的条件• 是否建立了足够好的治疗关系，进入了工 作状态？ – 是否能准确觉察当事人的特点； – 是否收集到足够资料； • 治疗师是否“中立、节制”、是否了解与当事 人互动中哪些来自自身、哪些来自当事人 ，哪些来自与当事人的共同创造？心理性• 材料的心理性：诊断依据的基本要求 • 如何达到“心理性”的要求？– 详尽的事实描述，未有重要遗漏 – 情境+反应+感受 – 治疗师的理解是介于材料和概念化之间的小单 元治疗过程的阶段• Clara Hill(2009)– 探索 – 领悟 – 行动 • 或许，只能将探索+领悟所得的材料看做治 疗师和当事人的共同创造物了无论是良好的治疗关系，还是具有“ 心理性”的材料，治疗师的反应都是 必不可少的前提这一方面来自治疗师个人的修养， 另外一方面来自治疗师间共同分享 的语言（或理论体系）讨论• 应该相信当事人多少？应该相信自己多少 ？直观地看到 • 如何才叫治疗师的修养？ 人格的成熟 相应的体验 对他人反应背后模式的敏锐度讨论• 治疗师作为“镜子”； • 治疗师作为参与者； • 治疗师与当事人的互动质量； • 移情-反移情与共同创造的第三方。

改编自Blatt(2008,p.185)动力学诊断的特点• 与DSM系统的比较 – 不同点：“分类说”和“维度说”； – 相同点：都开始重视实证基础疾病的体验和治疗条件人格障碍的诊断及治疗策略OPD-II轴I• 主观痛苦； • 疾病观念； • 个人资源； • 心理学头脑； • 心理社会支持； • 疾病的继发性获益； • 改变的动机轴I的操作化我：人际关系的整合取向• 内化与外化的正常途径 • 内化与外化的异常途径 • 内化+外化=主体间性。