中西医结合内科学：消化性溃疡.ppt

2024/9/91消化性溃疡消化性溃疡中西医结合内科中西医结合内科消化系统疾病消化系统疾病2024/9/92 一. 概 述 胃-GU PU 胃酸/胃蛋白酶——消化 十二指肠-DU 溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层 中医学属于胃痛、胃脘痛的范畴2024/9/93二.病因和发病机制胃十二指肠黏膜的防御和修复机制胃十二指肠黏膜的防御和修复机制①黏液和碳酸氢盐（HCO3-）——上皮前： 黏液层（最表面）——对胃蛋白酶弥散的物理屏障； 碳酸氢盐层（黏液层与上皮细胞之间）——保持胃液与黏膜（中性）间高pH梯度的缓冲层②上皮细胞： 分泌黏液和HCO3- 维持上皮前的结构和功能； 上皮细胞顶面膜对酸反弥散起屏障作用； 上皮细胞再生速度很快，及时替代受损而死亡的细胞，修复受损部位③血液循环——上皮后： 胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，并将反弥散进入黏膜的H+带走。

④其他： 前列腺素E——细胞保护、促进黏膜血流、增加黏液及HCO3-分泌等功能； 表皮生长因子（EGF）——细胞保护和促进上皮再生的作用2024/9/94 胃十二指肠黏膜完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蚀，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶侵蚀黏膜导致溃疡形成，Hp和NSAID是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因，或当过度胃酸分泌源源超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡的发生2024/9/95 1.Hp感染——依据 (1) PU感染率高: DU90%~100%；GU80%~90%；Hp (+) 15-20%有PU (2) 根除Hp后，可促进溃疡愈合和显著降低PU复发率： ①根除HP，无胃酸抑制的治疗——有效愈合溃疡； ②难治性溃疡，有效根除HP——痊愈； ③高效抗HP治疗1周，4周后复查： 溃疡愈合率≥常规抑制胃酸分泌药连续治疗4~6周的愈合率； ④根除HP后——PU年复发率＜5%； ⑤根除HP后——显著降低PU并发症的发生率。

(3) HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，造成了胃十二指肠黏膜损害和溃疡的形成： ①Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损伤局部胃粘膜的防御/修复机制； ②HP感染了增加促胃液素和胃酸的分沁，增强了攻击因子病病 因和发病机制因和发病机制2024/9/96Hp的毒力因子的毒力因子vHp的定植因子：的定植因子： ① 菌体螺旋形，有鞭毛，为运动提供动力； ② 胃上皮细胞存在黏附因子的特异性受体； ③ 尿素酶水解尿素，而形成“氨云”vHp诱发组织损害的因子：诱发组织损害的因子： Hp的毒素、有毒性作用的酶和的毒素、有毒性作用的酶和HP诱导的黏膜炎症反应，诱导的黏膜炎症反应， 损损害黏膜屏障害黏膜屏障 ①① VacA ②② CagA ③ 尿素酶 ④ 粘液酶 ⑤ 脂多糖 ⑥ 酯酶和磷脂酶A ⑦ 低分子蛋白 ⑧ 抗原模拟 vHp引起高促胃液素血症引起高胃酸分泌：引起高促胃液素血症引起高胃酸分泌： ①D细胞（胃窦黏膜）数量减少，影响生长抑素产生，对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱； ②氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。

2024/9/972.非甾体抗炎药（NSAID）：诱发消化性溃疡、防碍溃疡愈合、增强溃疡的复发率和并发症的发生率 ①局部作用： NSAID在胃内酸性环境下呈非离子状态，可透过细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内，细胞内较高的pH环境使药物离子化而在细胞内聚积，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃黏膜屏障 ②系统作用：抑制环氧合酶（COX——花生四烯酸合成PG的关键限速酶） COX有两种异构体： 结构型（ COX-1 ）和诱生型（COX-2） COX-1在组织细胞中恒量表达，催化生理性前列腺素合成而参与机体生理功能调节； COX-2主要在病理情况下由炎症刺激诱导产生，促进炎症部位前列腺素的合成，传统的NSAID（阿司匹林、 吲哚美辛等）旨在抑制COX-2而减轻炎症反应，但特异性差，同时抑制了COX-1，导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足Hp感染和感染和NSAID是引起是引起PU发病的两个独立因素发病的两个独立因素2024/9/983.胃酸和胃蛋白酶： 胃蛋白酶的活性取决于胃pH值： PH＞4以上，胃蛋白酶失去活性 抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素胃酸的存在是溃疡发生的决定因素2024/9/99①遗传因素: 重要性受到了挑战，但也不能否认②胃十二指肠运动异常： 部分DU患者胃排空比正常人快，使十二指肠球部的酸负荷量增大，黏膜易遭损伤；部分GU患者存在胃运动障碍③应激和心理因素： 长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡④吸烟、饮食和病毒感染等4.其他： 消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃是黏膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用疡形成中起关键作用2024/9/910病理病理1. 部位：2. 数量、形态和大小：3. 特点： 边缘光整、底部洁净、 覆盖灰色或灰黄色渗出物 活动期边缘有水肿4. 并发症：出血、穿孔、 幽门梗阻、癌变5.愈合： 周围粘膜炎症、水肿消退 边缘上皮细胞增生覆盖溃 疡面，其下为瘢痕两 次 病 理 活检确诊为良性溃疡2024/9/911 (一)饮食伤胃 饮食不节，或过饥过饱，致胃失和降，气机不畅而痛。

(二)肝气犯胃 肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，因而发生疼痛 (三)脾胃虚弱 脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若饥饱失常，或劳倦过度，或久病脾胃受伤等，均能引起脾阳不足，中焦虚寒，或胃阴受损，失其濡养而发生疼痛此外，亦有过服寒凉药物而导致脾胃虚寒而痛者中医病因病机不通则痛不通则痛2024/9/912 胃胃主主受受纳纳腐腐熟熟水水谷谷，，上上述述各各种种原原因因，，皆皆能能引引起起胃胃之之功功能能失常，胃失和降，而发生疼痛失常，胃失和降，而发生疼痛 若若日日积积月月累累，，则则胃胃之之阴阴阳阳失失调调，，而而出出现现偏偏胜胜，，产产生生偏偏寒寒偏热或寒热错杂的胃痛病证偏热或寒热错杂的胃痛病证 肝肝与与胃胃是是木木土土乘乘克克的的关关系系，，气气郁郁伤伤肝肝，，肝肝气气横横逆逆，，势势必必克克脾脾犯犯胃胃，，致致气气机机阻阻滞滞，，胃胃失失和和降降而而为为痛痛如如肝肝气气久久郁郁，，既既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结。

脾脾与与胃胃互互为为表表里里，，共共主主升升降降，，故故胃胃病病多多涉涉于于脾脾脾脾胃胃虚虚弱弱，，脾脾阳阳不不足足，，则则寒寒自自内内生生，，致致胃胃失失温温养养，，而而成成胃胃痛痛；；脾脾润润不不及及，，胃胃燥燥太太过过，，致致胃胃失失儒儒养养亦亦致致胃胃痛痛阳阳虚虚寒寒化化，，则则血血行行不畅，涩而成瘀；阴虚热化，则灼伤胃络而溢血不畅，涩而成瘀；阴虚热化，则灼伤胃络而溢血 肝肝与与胃胃木木土土相相克克，，胃胃与与脾脾，，表表里里相相关关故故胃胃痛痛与与肝肝脾脾的的关关系系最最为为密密切切，，且且肝肝脾脾为为藏藏血血统统血血之之脏脏，，而而胃胃为为多多气气多多血血之之腑腑，，胃胃痛痛初初起起，，多多在在气气分分，，迁迁延延日日久久，，则则深深入入血血分分，，所所以以久久痛胃络受伤，则多见呕血或便黑等证痛胃络受伤，则多见呕血或便黑等证 2024/9/913三三.临床表现临床表现1.临床特点：临床特点：l慢性过程l周期性发作，发作常有季节性l节律性上腹痛2.体征： 活动期剑突下可有一固定而局限的压痛点缓解期无明显体征2024/9/9143.特殊类型的消化性溃疡 ①无症状性溃疡 ②老年人消化性溃疡 ③复合溃疡 ④幽门管溃疡 ⑤球后溃疡 ⑥巨大溃疡2024/9/915四四. .实验室和其他检查实验室和其他检查（一）幽门螺杆菌检测（常规）： 侵入性：快速尿素酶试验、组织学检查、快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜 涂片染色镜检、需氧培养和PCR等 非侵入性试验：13C或14C呼气试验、血清学试验等（二）胃液分析:疑胃液素瘤的鉴别诊断 BAO＞15mmol/h， MAO＞60mmol/h BAO/MAO＞60%（三）血清促胃液素测定：促胃液素瘤辅助诊断 胃酸（+）促胃液素（+）＞200pg/ml，常＞500pg/ml 2024/9/916（四）粪隐血试验（五）X线钡餐检查（六）胃镜检查和粘膜活检——确诊价值 胃镜下消化性溃疡分为三期： 活动期(A)、愈合期(H)、和疤痕期(S) 胃镜检查时应常规对胃溃疡边缘及邻近粘膜作多处活检，此不仅可借以区别良、恶性溃疡，还能检查幽门螺杆菌，对治疗有指导意义。

2024/9/917（一）诊断依据 消化性溃疡的诊断，病史分析很重要，根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛，可作出初步诊断 胃镜检查、上消化道X线钡餐检查，必要时做活组织检查，确立诊断五五. .诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2024/9/918 1.功能性消化不良 鉴别有赖于X线和胃镜检查 2.慢性胆囊炎和胆石症 不典型的患者，鉴别需借助B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查 3.胃癌 GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查 3.促胃液素瘤 鉴别要点是溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及高空腹血清促胃液素>200pg／ml(常>500pg／m1) （二）鉴别诊断2024/9/9191.辨病辨证要点（1）辨病证：按胃痛进行辨治；若合并出血、幽门梗阻、穿孔时，则应分别诊为血证、呕吐、腹痛2）辨纲目 ①辨急缓 胃痛暴作者，多因感受寒邪，或饮食所伤，以致寒伤中阳，积滞不化，胃失和降，不通则痛；胃痛渐发，常由肝郁或脾胃虚弱所致，久者病入于络而夹血瘀。

②辨寒热 寒邪犯胃者，多胃痛暴作，痛剧而拒按，喜暖恶凉，苔白，脉弦紧；脾胃阳虚者，多胃痛隐隐，喜温喜按，遇冷加剧，舌淡苔薄，脉弱；热结火郁，胃气失和者，多为灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数 ③辨虚实 初病，胃痛且胀，痛剧固定而拒按，食后痛甚，便秘，脉实者多属实；久病，痛而不胀，痛缓无定处而喜按，饥而痛增或食少不化，脉虚者多属虚； ④辨气血 初痛在气，胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，时痛时止；久痛在血，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗三）中医辨证2024/9/9202.证候类别饮食停滞饮食停滞胃痛，脘腹胃痛，脘腹胀满，嗳腐胀满，嗳腐吞酸，或吐吞酸，或吐不消化食物不消化食物吐食或矢气吐食或矢气后痛减，或后痛减，或大便不爽大便不爽苔厚腻苔厚腻脉滑脉滑食滞中焦食滞中焦脾胃纳化失脾胃纳化失常，胃失和降常，胃失和降肝气犯胃肝气犯胃胃脘胀闷胃脘胀闷攻撑作痛攻撑作痛脘痛连胁脘痛连胁嗳气频繁嗳气频繁大便不畅大便不畅每因情志每因情志因素而痛因素而痛苔多薄白苔多薄白脉沉弦脉沉弦肝郁气滞肝郁气滞疏泄失常疏泄失常横逆犯胃横逆犯胃肝胃郁热肝胃郁热胃脘灼痛胃脘灼痛痛势急迫痛势急迫烦躁易怒烦躁易怒泛酸嘈杂泛酸嘈杂口干口苦口干口苦舌红苔黄舌红苔黄脉弦或数脉弦或数气郁化火气郁化火积滞中腑积滞中腑瘀血停滞瘀血停滞胃脘疼痛胃脘疼痛痛有定处痛有定处而拒按而拒按或痛有针或痛有针刺感刺感食后痛甚食后痛甚或见吐血或见吐血便黑便黑舌质紫黯舌质紫黯脉涩脉涩瘀血阻络瘀血阻络经脉不畅经脉不畅胃腑损伤胃腑损伤血不循经血不循经胃阴亏虚胃阴亏虚胃痛隐隐胃痛隐隐口燥咽干口燥咽干大便干结大便干结舌红少津舌红少津脉细数脉细数胃液不足胃液不足虚火内盛虚火内盛胃腑失养胃腑失养脾胃虚寒脾胃虚寒胃痛隐隐胃痛隐隐喜温喜按喜温喜按空腹痛甚空腹痛甚,得食痛减得食痛减泛吐清水泛吐清水纳差纳差神疲乏力甚手足不温神疲乏力甚手足不温大便清薄大便清薄舌淡苔白舌淡苔白脉虚弱或迟缓脉虚弱或迟缓脾胃阳虚脾胃阳虚运化失常运化失常胃失温煦胃失温煦中寒内生中寒内生2024/9/921 病有总要，寒、热、虚、实、表、里、病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已。

病情既不外此，则辩证阴、阳，八字而已病情既不外此，则辩证之法，亦不出此之法，亦不出此 病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溲之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之溲之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溲短假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溲短赤，便结，脉数，此热也假如口不渴，或赤，便结，脉数，此热也假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥逆，溲假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥逆，溲清长，便溏，脉迟，此寒也清长，便溏，脉迟，此寒也医医 学学 心心 悟悟 ---------程钟龄程钟龄2024/9/922 病之虚实，全在有汗与无汗，胸腹胀痛与否，胀病之虚实，全在有汗与无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之厚薄，之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之厚薄，脉之虚实以分之脉之虚实以分之假如病中无汗，腹胀不减，痛而拒假如病中无汗，腹胀不减，痛而拒按，病新得，人禀厚，脉实有力，此实也。

假如病中按，病新得，人禀厚，脉实有力，此实也假如病中多汗，腹胀时减，复如故，痛而喜按，按之则痛止，多汗，腹胀时减，复如故，痛而喜按，按之则痛止，病久，禀弱，脉虚无力，此虚也病久，禀弱，脉虚无力，此虚也 病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也假如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，也假如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也 至至于于病病之之阴阴阳阳，，统统上上六六字字而而言言，，所所包包者者广广热热者者为为阳阳，，实实者者为为阳阳，，在在表表者者为为阳阳；；寒寒者者为为阴阴，，虚虚者者为为阴阴，，在里者为阴在里者为阴2024/9/923六.并发症 十二指肠球部前壁有大小约0.3cm×0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,通过幽门口流入胃腔以正肾冷盐水喷洒后，出血暂时停止(一) 出血2024/9/924（二）穿孔： 1.游离穿孔：溃破入腹腔，引起弥漫腹膜炎 2.穿透性穿孔：穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾 3.瘘管：溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管（三）幽门梗阻：DU或幽门管溃疡引起 上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴恶心呕吐，吐后可暂缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。

有震水音，插胃管抽液量＞200ml,应作胃镜四）癌变：少数GU可发生，DU则否 长期慢性病史、年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者，应行胃检查活检，并定期随访2024/9/925七七. .治治 疗疗l目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症（一）一般治疗：生活、工作、饮食、习惯（二）药物治疗： 1.根除Hp治疗: PPI或CBS+两种抗菌素： 不论溃疡初发或复发 ①克拉霉素 不论活动或静止 ②阿莫西林（或四环素） 不论有无并发症史 ③甲硝唑（或替硝唑） 必要时，抗Hp治疗后,抗酸药维持治疗2-4周 检查是否根除Hp，应在抗Hp治疗四周后进行2024/9/926 2.抑制胃酸分泌药治疗: ①碱性抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁； ②抗胆碱药：哌仑西平 ③促胃液素受体拮抗剂：丙谷胺 × ④H2RA： 西米替丁400mg 雷尼替丁150mg bid 法莫替丁 20mg 尼扎替丁150mg ⑤PPI： 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑 30mg qd/bid 潘托拉唑 40mg 拉贝拉唑 10mg2024/9/927 3.保护胃粘膜治疗： 硫糖铝、枸橼酸铋钾（丽珠得乐）、米索前列醇 4.NSAID溃疡的治疗和预防：PPI、米索前列醇 5.溃疡复发的预防: (1)去除危险因素: Hp感染、NSAID 、吸咽等 (2)根除HP+维持治疗（H2RA、PPI）（三）消化性溃疡治疗的策略 1.明确Hp阳性/阴性； 2.根据个体需要决定是否维持治疗； 3.手术适应证； （1）大量出血内科无效； （2）急性穿孔； （3）瘢痕性幽门梗阻； （4）内科无效的顽固性溃疡； （5）胃溃疡疑有癌变。

2024/9/9281.治疗原则 胃痛的病变部位在胃脘，病变脏腑在脾胃，病机关键是中焦气机阻滞，升降失职 病因有邪滞中焦之实和脾胃虚弱之虚，且常虚实夹杂 治法上常以理气和胃止痛为基本原则，但须审证求因，审因论治，正确运用“通”法四）中医辨证治疗2024/9/9292.分型论治证型证型治法治法方药方药药效分析药效分析饮食停滞饮食停滞消食导滞消食导滞和胃止痛和胃止痛行气消痞行气消痞保和丸（承气汤、保和丸（承气汤、枳实导滞丸、枳实导滞丸、木香槟榔丸）木香槟榔丸）神曲、山楂、莱菔子消食导滞；陈皮、半神曲、山楂、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏、茯苓行气化滞，和胃利湿；佐连翘散结夏、茯苓行气化滞，和胃利湿；佐连翘散结清热清热肝气犯胃肝气犯胃 疏肝理气疏肝理气柴胡疏肝散柴胡疏肝散柴胡疏肝；枳壳、香附行气消痞；芍、草柔柴胡疏肝；枳壳、香附行气消痞；芍、草柔肝缓急；川芎行肝经之血肝缓急；川芎行肝经之血肝胃郁热肝胃郁热疏肝泄热疏肝泄热和胃和胃化肝煎合化肝煎合左金丸左金丸 山栀、丹皮清肝泄热；青、陈皮理气和胃；山栀、丹皮清肝泄热；青、陈皮理气和胃；白芍益肝缓急，具疏肝泄热和胃之功白芍益肝缓急，具疏肝泄热和胃之功瘀血停滞瘀血停滞活血化瘀活血化瘀失笑散合丹参饮失笑散合丹参饮五灵脂、蒲黄、丹参活血祛瘀；檀香、砂仁五灵脂、蒲黄、丹参活血祛瘀；檀香、砂仁理气和胃理气和胃 胃阴亏虚胃阴亏虚养阴益胃养阴益胃一贯煎合芍药甘一贯煎合芍药甘草汤草汤 沙参、麦冬，和养胃阴；生地、枸杞子滋养沙参、麦冬，和养胃阴；生地、枸杞子滋养肝阴胃液；当归养肝活血，且有疏通之性；肝阴胃液；当归养肝活血，且有疏通之性；川楝子疏肝理气芍药、甘草和营缓急止痛川楝子疏肝理气芍药、甘草和营缓急止痛 脾胃虚寒脾胃虚寒温中健脾温中健脾黄芪建中汤黄芪建中汤黄芪健脾益气；桂枝、生姜温中暖胃；白芍、黄芪健脾益气；桂枝、生姜温中暖胃；白芍、炙甘草缓急止痛；大枣、饴糖益中，共奏温炙甘草缓急止痛；大枣、饴糖益中，共奏温中健脾之功中健脾之功 2024/9/930。